Aumento de la dimensión horizontal de cresta alveolar, utilizando el expansor de cresta alveolar M.I.S. Una opción para tratar rebordes reabsorbidos

Cuando se pierden piezas dentales el hueso remanente se reabsorbe, es una reacción natural del hueso ante la ausencia de estimulo, esta reabsorción cambia de persona a persona ya que esta influenciada por varios factores. En algunas ocasiones pacientes con reabsorción del reborde alveolar, ya sea en la dimensión horizontal o vertical, llegan a consulta para la colocación de implantes dentales en estas zonas edéntula reabsorbidas. Muchas veces refieren el deseo de que no se utilice ningún material de injerto óseo para la reconstrucción del área, por lo que las opciones de restauración se ven disminuidas. En este articulo, se presenta la utilización del expansor de cresta alveolar M.I.S, para la rehabilitación con implantes de una zona edéntula reabsorbida en mandíbula posterior.

Aumento de la dimensión horizontal de cresta alveolar, utilizando el expansor de cresta alveolar M.I.S. Una opción para tratar rebordes reabsorbidos

Aumento de la dimensión horizontal de cresta alveolar, utilizando el expansor de cresta alveolar M.I.S. Una opción para tratar rebordes reabsorbidos

Introducción

Por mucho tiempo se han estudiado los patrones de reabsorción de hueso posterior a una extracción dental y los factores que pueden estar involucrados en la precipitación de este fenómeno.

Enlow et al. en1976, subdivide el hueso maxilar y mandibular en dos procesos, el proceso basal y el proceso alveolar.

 

Fig. 1 Esquema de la mandíbula en la que     observa la división entre hueso basal y alveolar.

Describiendo, posteriormente, un proceso basal más estable y con un grado de reabsorción poco significativo, comparado al proceso alveolar con una reabsorción significativa y acelerada post extracción dental.  Basados en estos estudios, Cawood y Howell  en 1988, clasificaron los maxilares edéntulo tomando en cuenta los cambios más comunes en la forma del reborde alveolar de la mandíbula y la maxila. La clasificación es la siguiente:

Clase 1 – Reborde con dientes.

Clase 2 – Reborde inmediatamente post extracción.

Clase 3 – Reborde redondeado con altura y ancho adecuados.

Clase 4 – Reborde en filo de cuchillo, altura adecuado, pero ancho inadecuado.

Clase 5 – Reborde plano con altura y ancho inadecuados.

Clase 6 – Reborde con depresiones con evidencia de perdida de hueso basal.

 

Fig. 2 Esquema de reabsorción de maxila

 

Fig. 3 Esquema de reabsorción de     mandíbula.

 

 

La colocación de implantes endo óseos en rebordes alveolares reabsorbidos esta limitado por la cantidad de reabsorción en el ancho y altura del reborde. La reabsorción del hueso posterior a la perdida de la pieza dental ha demostrado una tendencia en la que el aspecto labial del alveolo es el primero en reabsorberse por lo el reborde normalmente se ve disminuido inicialmente en sentido bucal-lingual y posteriormente en altura.

Cuando se presentan estos casos de reabsorción, y el paciente desea la rehabilitación del segmento utilizando implantes endo óseos, se debe de reconstruir el área, creando un ambiente optimo, que permita colocar un implantes de diámetro y longitud adecuados a la zona, en una posición correspondiente al eje longitudinal de las piezas que se están restaurando. Además se debe de poder obtener una relación intermaxilar con un radio corona: implante apto.

Entre las opciones que se encuentran en la literatura, para reconstruir segmentos edéntulo reabsorbidos, se puede mencionar, la regeneración ósea guiada utilizando hueso autógeno, liofilizado u otro tipo de materiales bovinos y sintéticos, y el bridge spliting. A estas técnicas se puede agregar la distracción osteogénica.

Distracción Osteogénica

La distracción osteogénica fue introducida al mundo del medicina por un ortopedista ruso,  Gavril Ilizarov, que en los años 50, invento el “Ilizarov apparatus” para la reconstrucción y el alargamiento del hueso de extremidades inferiores. Posteriormente también se desarrollo para el uso de cirujanos maxilofaciales para corregir malformaciones craneales y defectos alveolares significativos.

Si se habla de la reconstrucción de defectos del reborde alveolar, la distracción osteogénica es una técnica muy útil, ya que no solo permite la formación de hueso nuevo, sino que también estimula la regeneración de tejidos blandos (distracción histogénica).

La distracción ostegénica consiste en el movimiento, ya sea en sentido vertical u horizontal de un segmento de hueso promoviendo el crecimiento de hueso en el área antes ocupada por el segmento. Este movimiento se logra mediante el uso de  diferentes dispositivos que se pueden subdividir en varias clases; intraoseos y extraosesos; uni, bi o multidireccionales; reabsorbibles o no reabsorbibles; y protésicos y no protésicos. Estos dispositivos usualmente cuentan con tres partes: un miembro superior, una barra de distracción y un miembro inferior.

Esta técnica ofrece muchas ventajas sobre procedimientos de regeneración ósea guiada. No se requiere un segundo sitio quirúrgico, se logra la distracción de tejido óseo y tejido blando al mismo tiempo y el segmento óseo, se convierte en un tipo de injerto pediculado que nunca se separa de la fuente de irrigación por lo que se disminuye la posibilidad de reabsorción.

Al igual que otros procedimientos, también posee desventajas entre las que se pueden mencionar la dificultad en el control de la dirección en la que se mueve el segmento y la posibilidad de que este se reabsorba. Además la alta morbilidad es un punto en contra, ya que se han reportado alto numero de infecciones post operatorias. Uno de los puntos más importantes es la dependencia de la colaboración del paciente, el paciente debe de seguir al pie de la letra las indicaciones que se le dan para que el tratamiento pueda ser exitoso.

Este procedimiento esta contraindicado cunado no hay suficiente hueso que permita la colocaron segura del dispositivo sin causar daño a estructuras importantes como el seno maxilar, la cavidad nasal, el nervio alveolar inferior o las raíz de los dientes vecinos. También esta contraindicado en casos severos de osteoporosis u otras enfermedades sistémicas que puedan comprometer la estabilidad del dispositivo o la regeneración adecuada de hueso.

Caso Clínico

Paciente masculino 45 años, conocido sano se presenta a consulta. Paciente refiere que no puede comer bien, debido a la falta de las molares inferiores derechas. Paciente busca un tipo de restauración fija con implantes dentales.

Se realiza el examen clínico en el que se observa reabsorción en sentido bucal lingual de la zona y radiográficamente se observa que el reborde posee una altura adecuada para la colocación de implantes. Por esto se clasifica, según Cawood y Howell, como reborde clase 4 en filo de cuchillo.

 

examen clinico 4                                        examen clinico 5

Fig. 4_5 Examen Clínico

 

Se le explica al pacientes posibles opciones de reconstrucción del hueso alveolar para obtener adecuado ancho del reborde, entre las opciones se incluyen regeneración ósea guiada utilizando injertos en bloque o partículas, autógenos  o liofilizados y distracción osteogénica.

Paciente no acepta el uso de hueso de cadáver u otra especie, y al mismo tiempo se muestra escéptico al uso de hueso autógeno. Por lo que se decide realizar distracción osteogénica e histogénica utilizando el expansor de cresta alveolar de la casa comercial M.I.S.

Expansor de cresta M.I.S.

El expansor de cresta M.I.S. es un dispositivo de distracción osteogénica clasificado como intraoseo, uni direccional, no reabsorbibles y no protésico. Es un instrumento muy simple compuesto por cuatro brazos, dos en cada lado, conectado con pines guías y un tonillo activador.

Fig.     6 Expansor de cresta M.I.S.

 

 

 

 

Indicaciones

  • Preparar una cresta alveolar      reabsorbida horizontalmente  para la      colocación de implantes endo óseos sin la necesidad de realizar injerto      óseo.
  • Distracción de los tejidos      blandos preoperatorio a la colocación de implantes.
  • Preparar el reborde para la      mesialización o distalización de un diente molar.

 

Contra indicaciones

Debido a las dimensiones de los componentes activos de expansor de cresta M.I.S., se requiere un mínimo de 10mm de hueso en el plano vertical, para poder realizar una adecuada inserción del dispositivo y por lo consiguiente una distracción osteogénica y histogénica optima.

Otra contraindicación para este tipo de procedimiento, es la ausencia del componente medular del hueso entre la cortical bucal y lingual del segmento óseo que se quiere augmentar.

Ventajas

Es un procedimiento quirúrgico que implica mínimo trauma, y si se le añade el uso del Piezosurgery o algún otro instrumento ultrasónico para realizar las osteotomías, el dolor y edema post operatorio disminuye.

Entre otras ventajas se puede mencionar que, ya que no se realiza una desperiostización extensa del área, la reabsorción que se observa en la zona es minima o esta ausente.

Además con este tipo de distracción alveolar, se logra un incremento en los tejidos blando  por lo que se puede lograr un cierre primario del área y un adecuado volumen de encia adherida en la zona.

No hay segundo sitio quirúrgico, lo que disminuye la morbididad del procedimiento.

Procedimiento Quirúrgico

Elpaciente se presenta a la clínica y bajo anestesia local se realizan tres incisiones mucoperiosticas. Hay mucha controversia entre si se debe de realizar desperiostizaciión o no, debido a que el periostio es la fuente principal de sangre para el hueso. Recientes estudios demuestran que lirrigación del reborde alveolar esta dada principalmente por la porción lingual de periostio, por lo que la desperiostización de la porción bucal no debería de causar ningúnproblema en cuestión de irrigación.

 

Fig 7_8 Incision inicial                                fig 8

 

Fig. 7_8 Incisión Inicial

 

Una vez realizada la incisión y el levantamiento de colgajo, se procede con las osteotomías, al igual que las incisiones, se realizan tres osteotomías, una a nivel de la cresta y dos en la porción más distal y más mesial del segmento en tratamiento. Al finalizar las osteotomías se debe de realizar la separación de los segmentos utilizando un cincel pequeño, y se debe estar seguro del que el segmento es móvil.

 

Fig 9                          fig 10

Fig. 9 Osteotomía utilizando en Piezosurgery                                     Fig. 10 Separación de los segmentos utilizando cincel

 

El siguiente paso es la inserción del dispositivo de distracción, en este caso, el expansor de cresta M.I.S. Antes de colocar el expansor, el funcionamiento adecuado de este debe de ser probado, al mismo tiempo se debe de colocar un alambre o sutura nylon o seda negra, para asegurar el aparato al diente adyacente mientras este en boca.

Se coloca el distractor en la parte mas superior de la cresta, y con un suave martilleo, se lleva hasta la posición desea. Después de colocar el expansor el cirujano debe de asegurarse de que el segmento óseo esta móvil, realizando dos vueltas completas a la llave en sentido contrario a las manecillas del reloj.

 

fig 11                                  fig 12

Fig. 11- 12 Colocación e inserción de expansor de cresta M.I.S.

        Se sutura el área y el paciente vuelve a casa. Se le receta antibióticos y analgésicos.

 

fig 13                      fig 14

Fig. 13-14 Expansor en lugar, activado asegurado
al diente adyacente

fig 15

                                                                                                    Fig. 15 Radiografía post operatoria

 

Activación

La activación se realiza con un movimiento de la llave en contra de las manecillas del reloj, ya sea por el paciente o por un miembro de la familia. Al rotar el tornillo activador, cada par de brazos se mueven, alejándose de los otros dos brazos, empujando o separando la porción bucal del hueso cortical de la porción lingual. La activación inicia de 5 a 7 días post inserción del aparato. Al separar las  porciones cortical, nuevo hueso se forma entre ellas, siguiendo el concepto de la distracción osteogénica. Los tejidos blandos siguen al hueso en el proceso de distracción.

La frecuencia recomendada es de un cuarto de vuelta dos veces al día (.45mm cada vuelta completa), realizando 4 días de activación por uno de descanso. Esta recomendado realizar 1mm extra de distracción para compensar posible retracción. Una vez que se obtiene el ancho deseado, aprox. 15 – 25 días, la activación se detiene.  Y el distractor se deja por  1 – 2 semanas para consolidación del segmento. Si el dispositivo se afloja durante el periodo de consolidación, debe de ser removido bajo anestesia local y el implante se debe de colocar en el mismo acto quirúrgico o 5 días después.

 

fig 16                               fig 17

Fig. 16 Quince días post operatorio                                                                      Fig. 17 Un mes post operatorio

Remoción

El tornillo activador debe de ser girado 3 vueltas completas para desenganchar las indentaciones retentivas. Esto se hace bajo anestesia local y no se requiere cierre de tejidos blandos.

 

fig 18

Fig. 18 Post remoción del distractor

 

Se puede realizar la colocación del implante aproximadamente entre 5 – 8 semanas post distracción de los segmentos.

fig 19                     fig 20

    Fig. 19-20 Pines de paralelismo en posición

fig21

Fig. 21-22 Implantes en posición

fig 22

Conclusión

La distracción osteogénica es una opción que debemos tener en nuestro arsenal, y ofrecerla a nuestros pacientes, ya que ofrece muchas ventajas si se realiza de la manera correcta. Muchas veces la utilización de materiales liofilizados o sintéticos, hace que nuestros pacientes rechacen nuestros tratamientos, por lo que si se cuenta con una opción como la distracción osteogénica, el plan de tratamiento se vuelve más atractivo. Muchos estudios se han realizado sobre la distracción de segmentos óseos en sentido vertical, pero todavía se necesita más estudios relacionados con los segmentos horizontales,  esto con el objetivo de tener un mejor control sobre las variables y que el resultado final del tratamiento sea más predecible.

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