Cargas progresiva en implantologia oral moderna conceptos principios y caso clinico

En el siguiente artículo se presenta un concepto nuevo derivado de la carga inmediata, el cual es Carga Progresiva, ilustrado con un caso clínico y contestando las preguntas de ¿CUANDO, DONDE, COMO Y PORQUE?, muchas veces incógnitas que se nos presentan al enfrentarnos a casos clínicos en el desarrollo profesional de la Implantlogía Oral de nuestros tiempos. Al finalizar este artículo, el clínico será capaz de determinar las diferentes alternativas de tratamiento Implantológico, en los casos en que sea conveniente cargar los Implantes Dentales tempranamente.

Cargas progresiva en implantologia oral moderna conceptos principios y caso clinico

Cargas progresiva en implantologia oral moderna conceptos principios y caso clinico

Introducción

 En artículos anteriores hemos definido carga inmediata desde su concepto puro, tal como nos lo presenta Dr. Carl Misch, donde describe la Carga Inmediata como la Carga oclusal dentro de las 2 primeras  semanas después de la colocación del implanteMuchos conceptos derivados de este se ha desarrollado como son, Carga oclusal temprana: Entre 2 semanas y 3 meses después de la colocación del implante. Restauración inmediata no funcional: Restauración implanto-soportada dentro de las 2 primeras semanas después de la colocación del implante sin carga oclusal directa. Carga oclusal retardada: Restauración con carga oclusal 3 meses después de la colocación del implante. Restauración temprana no funcional: Restauración implanto-soportada entre 2 semanas y 3 meses después de la colocación del implante sin carga oclusal directa.

Todos concepto muy aplicables a nuestros tratamientos con implantes los cuales ordenan de alguna manera las diferentes aplicaciones clínicas que se nos presentan.

Diferentes autores nos han presentado el concepto de Carga Progresiva, definida como la carga inmediata a la que se somenten los implantes, con restauraciones provisionales, dentales dentro de las primeras dos semanas de colocado, sin contacto oclusal directo, utilizando diferentes materiales dentales, (acrílicos), y progresivamente aumentando el contacto oclusal en la restauración provisional.

Con el fin de realizar una práctica profesional predecible, nos hemos dado la tarea de contestar las siguientes preguntas,  aplicables a nuestros tratamientos con Implantes Dentales, ¿Cuando, Donde, Como y Porque? Y así poder orientar el buen funcionamiento de nuestro tratamiento.

 MARCO TEORICO

Iniciaremos nuestro marco teórico con el objetivo de aplicar los diferentes conceptos a contestar la primera pregunta, ¿CUÁNDO se pueden cargar los implantes dentales inmediatamente? Esta descrito que lo fundamental para poder pensar!!! o considerar!!!  Cargar inmediatamente los implantes dentales, es su estabilidad inicial, eso desde el punto de vista científico se nos presenta como obtener mas de 35 Newton por centímetro cuadrado. N/cm2 de estabilidad inicial, en donde la mayoría de las casas comerciales coinciden en este número.

La segunda pregunta en nuestro razonamiento es ¿CÓMO se debe realizar este procedimiento? Aquí nos enfocaremos en dirigir todos los conceptos a elaborar restauraciones provisionales libres de cargas oclusales y de contactos interproximales, otro concepto que debemos tener en cuenta es el colocar los implantes dentales paralelos al eje longitudinal de las raíces, con el fin de obtener cargar compresiva de los mismos y tener una mayor facilidad a la hora de restaurarlos. Debemos ser enfáticos que el uso de la guía quirúrgica es fundamental para obtener resultados óptimos. Nos enfocamos en la tercera parte del razocinio de nuestro artículo que nos lleva a la pregunta ¿DÓNDE debemos colocar los implantes que pueden ser cargados inmediatamente o tempranamente? es muy lógico remontarnos a las diferentes clasificaciones del densidad ósea en Implantología Oral, pero esta vez utilizaremos la del Dr. Carl Misch, el cual de una manera muy sencilla establece, como D1, el hueso más cortical encontrado en la sínfisis mandibular, por ende será el lugar de la cavidad oral en donde encontremos una mayor estabilidad inicial de los implantes dentales en el momento inmediato a su colocación, así, secuencialmente encontramos la D2 y D3, densidades óseas cortico esponjosas, localizadas en la mandíbula posterior y la maxila anterior, descritas en la literatura como sitios adecuados para realizar procedimientos de carga inmediata en los implantes dentales. Por último, la densidad ósea que ofrece la menor estabilidad inicial para cargar los implantes dentales inmediatamente es la D4, hueso poroso o esponjoso carente de hueso cortical en la mayoría de los casos.

Fig. 1 Radiografía pre operatoria, auscencia congénita.

La última pregunta que nos queda por desarrollar es ¿POR QUÉ?, esta pregunta nos dirije a explicar científicamente el porque los implantes dentales se integran al ser cargados imediatamente, para esto tomaremos dos conceptos fundamentales, el primero se conoce como el fenómeno de reparación ósea ecelerada, el cual tiene fundamento en traumatología, donde se define como un sangrado óseo interno, inmediatamente posterior al causar trauma en el hueso, conocido en la especialidad de periodoncia como decortificación ósea, el cual libera diferentes factores de crecimiento y sustancias de reparación, desarrollando un entorno favorable para una oseointegración adecuada. El segundo concepto que es primordial para el éxito en donde los implantes dentales sean cargados temprana o inmediatamente, es la carga oclusal a que serán sometidos estos implantes. Tomaremos para lo anterior el concepto físico de Stress = Fuerza / Area , S=F/A, entendiendo como Stress las diferentes cargas, sobrecargas o contactos oclusales que serán sometidos los implantes durante el proceso de oseointegración. Los Factores de Fuerza, lo definiremos como todo los procesos que aumentan el Stress, por lo tanto será todo lo que perjudique el adecuado sanado óseo y por ende el éxito del tratamiento, los mismos son: Hábitos, bruxismo, angulación de los implantes, cantilever, pónticos, implantes restaurados individualmente, Implantes que ocluyen contra dentición natural, injertos óseos y membranes. Por otro lado Los Factores de Area, son aquellos que disminuyen el Stress, por lo tanto favorecen al adecuado desarrollo del proceso de oseointegración, los mismos son: Número de Implantes, Longuitud de los Implantes, Diámetro  de los Implantes, Oclusión contra prótesis dentales, Premolarización de las coronas dentales, Ferulización de los implantes. Dos  factores que se pueden enmarcar tanto como factor de fuerza o de area son la edad del paciente y la densidad ósea, por lo tanto la densisad D1 ofrecera un menor Stress, por el contrario, los implantes colocados en densidad D4 estaran sometidos a mayor Stress, así mismo los pacientes jóvenes tienen una mayor capacidad de revascularización por lo tanto los mismos tienen un mayor sanado que conlleva a una oseointegración mas favorable de los implantes dentales.

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Fig. 3 Incisión y alveolo plastía

Caso Clínico

Tomando en cuenta todo lo anterior hemos seleccionado un caso muy predescible, un paciente masculino de 20 años con auscencia congénita de  los incisivos anteriores mandibulares. Luego del análisis clínico y radiográfico, se confecciona una guía quirúrgica y el plan de tratamiento protésico, el cual se decide rehabilitar al paciente con un puente  fijo metal porcelana de seis unidades, por lo que se colocarán cuatro implantes dentales en posición de 3.3, 3.2, 4.2 y 4.3, dejando dos pónticos en posición de 3.1 y 4.1, en el momento de la cirugía se tomara una impresión de los implantes, para fabricar los pilares y un Puente fijo acrílico que será colocado 2 semanas después de la cirugía, se darán los controles periódicos del caso para rehabilitar definitivamente al paciente despues de 6 meses de colocar los implantes. Es importante recalcar que al paciente se deja con una oclusión libre de contactos excéntricos sobretodo los contactos en protrusivo que serian muy dañinos en este caso particular. En este caso particular se ulitizó el sistema Intralock, colocando implantes de 4.0 mm de diámetro por 13 mm de largo, en posición de 3.3 y 4.3, así mismo se colocaron impantes de 3.3 mm de diámetro por 13 mm de largo en posición de 3.2 y 4.2, los implantes son de conexión interna sistema de Morse Taper y Spline invertido.

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Fig.4 Osteotomía inicial de la posición de los implantes
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Fig.5 Pines de paralelismos según la guia quirúrgica
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Fig. 6 Colocación final de los implantes
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Fig.7 Radiografía control inmediata
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Fig. 8 Impresión inmediata en la cirugía
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Fig. 9 Pilares rectos para fabricar el puente temporal inmediato
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Fig. 10 Pilares colocados 2 semanas post cirugía
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Fig. 11 puente acrílico inmediato 2 semanas post cirugía
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Fig. 12 Rx. Control 5 meses post cirugía con los pilares rectos definitivos listos para rehabilitación final
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Fig. 13 y 14 Modelo de yeso final de trabajo y estructura metálica definitiva
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Fig. 13 y 14 Modelo de yeso final de trabajo y estructura metálica definitiva
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Fig. 15 puente metal porcelana procesado
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Fig. 16 prueba metálica pasiva 6 meses post cirugía
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Fig. 17 Puente metal porcelana final, vista oclusal
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Fig. 18 control un año después de la rehabilitación

 

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Fig. 19 Radiografía control, un año post rehabilitación

Discusión

 Es muy claro en nuestros tiempos, que la Implantología Oral ha realizado grandes avances, todas las compañias de Implantes Dentales tienen presupuestos para investigacion y educación continua para sus usuarios, del mismo modo se ha desarrollado nuevas tendencias,  diferentes tipos de superficies, diseños y tipos de conexiones en los implantes dentales endoóseos. No podemos dejar pasar por alto en nuestros tiempos las diferentes opciones que favorecerán a nuestros paciente al desarrollar una práctica implantologica que ofrezca la carga inmediata o carga progresiva, definitivamente es nuesto deber establecer los parámetros para una adecuada y predecible oseointegración de los implantes dentales que serán sometidos a cargas tempranas.

Si deseamos utilizar las respuestas de las preguntas, ¿Cuando, Como, Donde y Por Que? Como guía para predeciblemente para obtener éxito en nuestros tratamientos con implantes dentales, podemos decir que inicialmente, debemos tener muy claro que la estabilidad inicial de los implantes es fundamental, (torque mayor a 35 N/cm2), que los mismos esten libres de contactos oclusales directos que produzcan sobrecargas o contactos no deseados durante el proceso de oseointegración, igualmente que los implantes esten colocados paralelos entre si y sobre el eje longuitudinal del diente a reemplazar, con el fin de que la fuerza oclusal sea de forma compresiva, asimismo deseariamos que en la mayoría de los casos que vamos a restaurar inmediatamente nuestros implantes sean colocados en densidades óseas optimas, (D1, D2, D3), utilizando el implante más largo y más ancho posible y mejor aún, en casos de implantes múltiples, ferulizar los mismos entre si. Finalmente la edad del paciente es un factor muy importante a considerar ya que debemos tomar encuenta la revascularización y el fenomeno de reparación ósea acelerada que es diferente en todos nuestros pacientes, no dejemos de lado los diferentes factores de fuerza que harán que nuestro tratamiento fracase y todos los factores de area que ayudarán que que tengamos éxito de una manera predescible.

 Bibliografía

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