Colocación y temporalización inmediata de implante post extracción de primer premolar superior derecho utilizando sistema de implantes

La carga inmediata es una herramienta esencial en la implantología, ya que permite ofrecer a los pacientes, tratamientos más cortos, menos traumáticos y muchas veces con mejores resultados, siempre y cuando se comprendan sus fundamentos. La carga inmediata va estar relacionada con una serie de factores que se relacionan directamente con el resultado final del tratamiento. En el siguiente artículo se definen conceptos de carga inmediata, así como los diferentes factores que marcan la pauta en el tratamiento, y por último se desarrolla un caso clínico en el cual se realiza la colocación de un implante SEVEN M.I.S. y temporalización inmediata del mismo, post extracción del primer premolar superior derecho.

Colocación y temporalización inmediata de implante post extracción de primer premolar superior derecho utilizando sistema de implantes

Colocación y temporalización inmediata de implante post extracción de primer premolar superior derecho utilizando sistema de implantes

Introducción

El estudio de los conceptos de carga o temporalización inmediata, y el desarrollo de implantes  de una sola pieza, han abierto un mundo nuevo en la odontología. Integrar estos dos conceptos a la práctica diaria de implantología oral es un reto que todos los profesionales envueltos en esta área deberían de asumir.

El concepto de carga inmediata ha estado en debate durante muchos años, tanto su definición, como su índice de éxito. Pero en el presente, para nadie es duda que la carga inmediata funciona, ya que alrededor del mundo se han publicado muchos artículos indicando un porcentaje de éxito que supera el 93%. Por otro lado tenemos los implantes de una sola pieza, en los cuales el implante y pilar protésico se encuentran tallados en una sola estructura de titanio, listo para ser restaurado temporal o definitivamente en el momento de la colocación del implante. Este tipo de implante es relativamente nuevo y no hay mucha literatura al respecto. La

unión de estos dos conceptos nos da la oportunidad de ofrecer al paciente un tratamiento innovador, con muchos beneficios tanto para él, como para el profesional que proporciona el servicio.

La implantología es una ciencia protésica con un componente quirúrgico, por lo tanto la parte restaurativa junto con un adecuado diagnóstico y plan de tratamiento preoperatorio, juegan el papel más importante a la hora de rehabilitar un paciente con implantes, ya que estos van definir  el tipo de restauración a utilizar (corona atornillada, cementada, simple, ferulizada, etc.), también definen la carga oclusal que recibirá la restauración, y valoran el espacio interoclusal, mesio-distal y vestíbulo-palatino/lingual para lograr un resultado óptimo. Al utilizar implantes de una sola pieza, el planeamiento protésico preoperatorio es fundamental, ya que las opciones para rehabilitar el implante se limitan únicamente a los componentes del pilar, ya sea recto o angulado. Por esta razón la valoración protésica prequirúrgica y la selección del caso son, probablemente, el paso más importante cuando colocamos este tipo de implantes. De ahí la necesidad de comprender todos los factores que  interactúan en estos casos.

Revisión Bibliográfica

Hay muchos artículos que definen los conceptos de carga inmediata, temporalización inmediata, carga inmediata oclusal no funcional, carga oclusal temprana, etc. Conceptos que muchas veces son utilizados erróneamente para describir el tratamiento que se va a realizar. Mish et al.1 en 2004, publican un articulo definiendo algunos de estos conceptos:

  • Carga oclusal inmediata: Carga oclusal antes de las 2 semanas de colocación del implante.
  • Carga oclusal temprana: Carga oclusal entre 2 semanas y 3 meses de la colocación del implante.
  • Restauración inmediata no funcional: Restauración implanto-soportada entregada al paciente antes de las 2 semanas de colocación del implante sin carga oclusal directa.
  • Restauración temprana no funcional: Restauración implanto-soportada entregada al paciente entre 2 semanas y 3 meses de la colocación del implante sin carga oclusal directa.
  • Carga oclusal retardada: Restauración con carga oclusal entregada al paciente 3 meses después de la colocación del implante.

Una vez que hemos comprendido estos conceptos y hemos aprendido las diferencias y similitudes de estos, podremos comprender y tener mejor criterio para analizar estudios que se han publicado sobre el tema.

Ávila et. al2  2007, mencionan en su artículo ciertas ventajas y desventajas de realizar carga inmediata, entre las ventajas menciona la eliminación de una segunda cirugía para descubrir los implantes, lo que nos lleva a un menor tiempo de espera de sanado, especialmente del tejido blando, además disminuye las visitas del paciente, por lo que los tratamientos son mejor aceptados. También mencionan desventajas entre las incluyen el incremento de micro movimientos, lo que eleva el índice de fracaso, también cita el que muchas veces el resultado final en cuanto a la relación entre tejidos blandos y hueso es impredecible.

Cuando analizamos artículos de carga inmediata, podemos encontrar que los autores utilizan diferentes variables y factores para enfocar los resultados de sus estudios, ya sea el índice de éxito, el porcentaje de hueso perdido, tipo de implante, superficie del implante, tipo de hueso en el que se coloca el implante, etc.

Gapski et al.3 2003, menciona en su artículo 4 categorías de  factores que juegan un papel muy importante en el éxito de la carga inmediata.

  • Factores relacionados con la cirugía.
  • Factores relacionados con el receptor del implante (hueso).
  • Factores relacionados con la oclusión.
  • Factores relacionaos con el implante.

Entre los factores relacionados con la cirugía, menciona la estabilidad inicial como uno de los conceptos más importantes para poder realizar una carga inmediata, ya que los micros movimientos que se producen por falta de esta causan pérdida de hueso y no permiten la osteointegración. Según Ottoni et al.4 2005, la inserción del implante se debe de realizar con un torque superior a los 32 Ncm, en caso de que se quiera cargar inmediatamente. Otro de este grupo de factores es la técnica quirúrgica, en la que se incluyen el uso de irrigación, brocas afiladas y que velocidad de la osteotomía no supere los 1500 rpm. Cualquiera de estas factores que no sea tomado en cuenta puede causar una necrosis  irreversible del hueso que se esta preparando.

En cuanto a los factores relacionados con el receptor  (calidad y cantidad del hueso), podemos decir que estos dos factores van a estar relacionados directamente con el éxito del tratamiento. Mish5 en los 90’s clasificó el hueso según su densidad:

  • D1, hueso cortical densa, usualmente en mandíbula anterior.
  • D2, hueso cortical porosa y hueso medular con grandes partículas, usualmente encontrado en mandíbula posterior.
  • D3, Delgado hueso cortical poroso y hueso medular con partículas finas, encontrado en maxila anterior.
  • D4, Hueso medular con partículas finas, en maxila posterior.

Postulando que el mejor tipo de hueso para colocar implantes, es el de densidad D1, seguido por D2 y D3. Y en el que se lograban los índices más altos de fracaso es en el hueso tipo D4.

Jaffin y  Berman6, 1991, publicaron un estudio corroborando lo descrito por Mish. Utilizando implantes Branemark, colocaron los mismos en diferentes tipos de hueso obteniendo un porcentaje de éxito de 97% en hueso tipo D1, D2, D3 y un porcentaje de 75% en hueso tipo D4.

En los factores relacionados con el receptor también se pueden mencionar la condición de salud del paciente y sus hábitos. Muchos estudios muestran la relación que hay entre los índices de éxito y los pacientes comprometidos sistemicamente. Entre las enfermedades más comunes que podemos mencionar están Diabetes, HIV, y Osteoporosis. Además de estas enfermedades, pacientes con hábitos como tabaquismo y alcoholismos también se ven afectados.

El tercero de los factores es el relacionado con la oclusión, uno de los factores mas importantes ya que la mayor cantidad de fracasos reportados en la implantología, se debe a problemas de sobrecarga oclusal, ya sea por hábitos parafuncionales del paciente o por un mal chequeo en la altura oclusal de la restauración. Balshi y Wolfinger7 en 1997 demostraron en un estudio que existía un índice de fracaso del 75% en pacientes con hábitos parafuncionales.

El cuarto factor mencionado por Gapski et al.3  2003, se relaciona con el diseño del implante. Las casas comerciales juegan un papel muy importante en este punto, ya que estas son las que desarrollan los implantes e realizan las investigaciones respectivas de los mismos, para lograr mejores diseños, superficies, texturas,  conexiones protésicas, etc., y así complacer las necesidades de los profesionales a la hora de colocar y restaurar  los implantes.

Características del implante M.I.S.

La casa comercial de implantes M.I.S. ofrece gran cantidad de opciones en cuanto a implantes se refiere, lo cual permite escoger el implante que mejor se adapte a las necesidades del paciente. En el caso a presentar, se utiliza el implante M.I.S. SEVEN, el cual cuenta con características muy favorables cuando se busca realizar un tratamiento con carga inmediata.  Este implante está fabricado con aleación de titanio (Ti 6Al-4V) y está rodeado de una superficie SLA, esta superficie mezcla un arenado con grabado ácido, lo que permite darle rugosidad al implante y aumentar la fuerza mecánica en un 25%. Entre otra de las características, se puede mencionar la doble rosca de 2.4 mm, que permite una inserción más rápida. A su vez cuenta con capacidad auto enroscante lo que facilita más la inserción.  Si hablamos de estabilidad inicial, el implante SEVEN cuenta con micro anillos (0.2×0.2) en el cuello, lo que permite una mejor distribución de fuerzas en la zona crestal. El implante M.I.S. SEVEN está disponible en diámetros de 3.75mm, 4.20mm y 5mm; y en longitudes de  10mm, 11.5mm,

La casa comercial de implantes M.I.S. ofrece gran cantidad de opciones en cuanto a implantes se refiere, lo cual permite escoger el implante que mejor se adapte a las necesidades del paciente. En el caso a presentar, se utiliza el implante M.I.S. SEVEN, el cual cuenta con características muy favorables cuando se busca realizar un tratamiento con carga inmediata.  Este implante está fabricado con aleación de titanio (Ti 6Al-4V) y está rodeado de una superficie SLA, esta superficie mezcla un arenado con grabado ácido, lo que permite darle rugosidad al implante y aumentar la fuerza mecánica en un 25%. Entre otra de las características, se puede mencionar la doble rosca de 2.4 mm, que permite una inserción más rápida. A su vez cuenta con capacidad auto enroscante lo que facilita más la inserción.  Si hablamos de estabilidad inicial, el implante SEVEN cuenta con micro anillos (0.2×0.2) en el cuello, lo que permite una mejor distribución de fuerzas en la zona crestal. El implante M.I.S. SEVEN está disponible en diámetros de 3.75mm, 4.20mm y 5mm; y en longitudes de  10mm, 11.5mm, 13mm y 16mm.  Otro punto importante de agregar es que con cada uno de los implantes posee una broca final desechable.

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Implante SEVEN M.I.S.

Características de los componentes protésicos     

En cuanto a la parte prostodontica, M.I.S. cuenta con gran variedad de opciones, que se van a ajustar al tipo de tratamiento que se desee hacer. A su vez cuenta también con opciones que ayudan a corregir la angulación o posición del implante desde el punto de vista restaurativo. En este caso en particular es muy importante mencionar que M.I.S. cuenta con un pilar temporal fabricado de un  polímero, que permite prepararlo sin ningún problema, inclusive se puede preparar en boca, ya que al ser de cierto tipo de plástico, no genera calor, lo que impide dañar el implante. Siempre hay que tener en cuenta que al preparar pilares provisionales sobre implantes en boca, cuando se realiza carga o temporalización inmediata, podemos causar micro movimiento o micro fracturas del hueso, lo que puede llevar al fracaso del tratamiento.

 

 

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Kit protésico M.I.S.

Caso clínico

Paciente femenina 24 años, conocida sana, con resto radicular de primera premolar superior derecha. Una de las principales preocupaciones del paciente era la utilización de prótesis removibles o tener que someterse al desgaste de sus dientes naturales para la fabricación de un puente. Por lo que se le ofrece a la paciente la extracción y colocación inmediata de un implante M.I.S. de 4.2 mm de diámetro x 13mm, y la temporalización inmediata del mismo utilizando un abutment provisional y una corona de policarbonato.

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Fig. 1. Resto radicular primer molar superior derecho

 

Se realiza la extracción atraumática del resto radicular utilizando elevador recto, conservar la mayor cantidad de hueso posible. Posteriormente se procede a realizar la colocación de un Implante M.I.S. SEVEN de 4.2mm de diámetro y 13m de longitud.

 

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Fig. 2. Implante M.I.S. en posición con poste provisional

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               Fig. 3. Implante temporalizado provisionalmente con corona de policarbonato 8 días post operatorio libre de oclusión.

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Fig. 4-5 Paciente con 5 meses post-operatorios.

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Fig. 6-7 Se retira corona provisional y se observa contorno de la encia. Se prepara para tomar impresión definitiva

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ig. 8-9 Se toma impresión, coloca en posición análogo y poste de impresión y se chorrea en yeso.

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Fig. 9-10-11-12 Corona definitiva cementada sobre pilar del implante.

Discusión

La carga inmediata funciona, pero el éxito de esta va a depender de la manera en que se manejen los factores mencionados anteriormente. Existen factores que se manejan a nivel quirúrgico y protésico, factores que se pueden variar; pero también existen factores predispuestos, que no se pueden cambiar, por esta razón la seleccion del paciente juega un papel muy importante en el tratameinto, ya que dependiendo de las caracteristicas sistemicas y óseas, y de la presencia de hábitos parafuncionales del mismo, los resultados de un caso, puede que no sean los deseados, aunque se hayan manejado los factores variables de forma correcta. En el caso clínico se observa un paciente ideal, en el que se logra conservar el hueso durante la extraccion, lo que permite la colocación de del implante en la posición deseada, se realiza la temporalización inmediata del mismo con un pilar temporal universal, y una corona de policarbonato, con la cual se

consigue devolver la estética y una función limitada. Posteriormente, a los 4 meses de procedimiento quirúrgico inicial se retiran todos los componentes para tomar la impresión definitiva y entregar la prótesis final. Se observan tejidos blandos sanos con un contorno ideal que va permitir un resultado estético bastante aceptable.

Conclusión

Un correcto diagnóstico y plan de tratamiento, son la clave de todo procedimiento dental, especialmente en el campo de la implantología. Al ser la implantología una ciencia prostondóntica con un componente quirúrgico, la pre planificación a nivel protésico va ser clave en el resultado final del tratamiento.

Bibliografia

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  3. Gapski R, Wang HL, Mascarenhas P, et al. Critical review of immediate implant loading. Clinical Oral Implants Research. 2003; 14:515-527.
  4. Ottoni JM, Oliveira ZF, Mansini R, et al. Correlation between placement torque and survival of single tooth implants. International Journal of Oral maxillofacial implants. 2005; 20: 769-776.
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