Abstract
The replacement of missing teeth with dental implants, is a well established and predictable treatment option. Traditional protocols suggested several months of healing after tooth loss before implant placement. More recently, the early or immediate placement has become a common trend, since success rates are similar to the traditional protocol. Another contemporary implant technique is the immediate loading. Immediate loading can be divided in functional (occlusal) and non-functional (non-occlusal) immediate loading. The combination of these to techniques is an attractive option due to all the advantages related. Some of these benefits are: reduction of treatment time, fewer surgical interventions, higher patient satisfaction, better esthetic results and potentially better maintenance of hard and soft tissues.
KEYWORDS: Implants, immediate, early, loading, placement, extraction socket, Zirconia, Veneer, ceramic abutment, CAD CAM
Introducción
Reemplazar piezas anteriores por medio de implantes dentales representa un gran reto, debido a las altas expectativas estéticas de los pacientes y a las frecuentes limitaciones anatómicas de la zona estética. 1 Sin embargo, los altos porcentajes de éxito de los implantes dentales 2 han logrado que esta alternativa sea hoy en día una de las preferidas. Esto ha llevado a que el enfoque del campo de la implantología no se concentre tanto en la oseointegración, sino más bien en la optimización de los resultados estéticos y el acortamiento de los tiempos de tratamiento. 3
Después de la pérdida dental se observa una reabsorción ósea acompañada por un cambio en la morfología de los tejidos blandos. Esta reabsorción se da durante el primer año pos-extracción, pero en mayor porcentaje durante los primeros 6 meses.
Para reducir los efectos de la remodelación ósea y acortar los tiempos de tratamiento, se ha sugerido la colocación inmediata de implantes dentales en alvéolos frescos.
Esta técnica está indicada más comúnmente cuando la pérdida dental es debida a trauma, lesión endodóntica, fractura radicular o caries extensa, siempre y cuando las paredes del alvéolo estén intactas. 4,5
Recientemente se ha incrementado el interés en la provisionalización inmediata o carga inmediata no funcional de los implantes en el sector anterior, motivado otra vez por los altos porcentajes de éxito, comparables a los obtenidos con los protocolos convencionales y a la reducción de los tiempos de espera. 6-10 Además con esta técnica se logra mantener el volumen y nivel gingival de una forma más predecible, ya que el sanado gingival será guiado por los contornos de la corona provisional y se podrá establecer un perfil de emergencia gingival más estético. 11
Otra ventaja del provisional inmediato es la alta aceptación por parte del paciente al no tener que usar un diente removible o un puente adhesivo inestable.
El presente artículo presenta un caso clínico en donde se extrajo un central superior con reabsorción radicular externa y se colocó un implante endo óseo con provisionalización inmediata. Pasado el tiempo de oseointegración, se rehabilitó con un pilar cerámico y una corona de Zirconio utilizando tecnología CAD CAM.
Presentación de un caso clínico
El paciente se presentó con la pieza 1.1 restaurada con carilla de porcelana y corona completa en porcelana en la pieza 2.1. (Fig. 1)
Radiográficamente se podía observar en la raíz de la pieza 2.1 una gran zona radiolúcida compatible con una reabsorción radicular externa. ( Fig. 2,3).
Figura 1: Vista preoperatoria donde se observa una carilla de porcelana
en la pieza #1.1 y una corona completa en porcelana en la pieza #2.1
Se decidió extraer la pieza y colocar un implante Taper Screw Vent de la casa Zimmer de 4.7 mm de diámetro por 13 mm de largo. (Fig. 4-6)
Este implante presenta la ventaja de tener paredes cónicas y de ofrecer una excelente estabilidad primaria, lo cual es el principal requisito para poder realizar una carga inmediata no funcional. 6
- Figura 2: Radiografía mostrando una reabsorción radicular externa en la pieza #2.1 no restaurable
Se realizó la exodoncia de manera atraumática utilizando periótomos. La osteotomía se inició ligeramente hacia palatino del fondo del alveolo y apoyando la broca piloto en la pared palatina. De esta manera se logra conservar intacta la delgada pared vestibular, necesaria para evitar recesión gingival.
- Figura 3: Pieza 2.1 extraída mostrando la extensión de la lesión
La osteotomía se extendió aproximadamente 4mm apical del fondo del alveolo para mejorar la estabilidad primaria. 4 ( Fig.7)
Una vez colocado el implante se tomó un índice de la posición del mismo utilizando el porta implantes como poste de impresión y material de registro de mordida a base de silicona. (Fig.8) Se ensambló el análogo el análogo del implante y se fabricó un modelo maestro a partir del modelo de estudio el cual se preparó para recibir el análogo y fijarlo con yeso. (Fig.9)
- Figura 4: Osteotomía quirúrgica con apoyo en la pared palatina
Para el provisional se preparó y opacó el mismo porta implantes y se rebasó con acrílico una corona en cerómero fabricada previamente utilizando el cerómero LC de la casa Vita. La corona provisional se fabricó con retención por tornillo. (Fig. 10-12)
- Figura 5: Colocación de un implante Zimmer Taper Screw Vent de 4.7 mm de diámetro por 13 mm de longitud
Pasado el tiempo de oseointegración se realizó un alargamiento de corona en la pieza 1.1 para cambiar la antigua carilla y nivelar la arquitectura gingival. (Fig.13)
Se dio un tiempo de 2 meses para el sanado del alargamiento de corona en al pieza 1.1 y se procedió a preparar la carilla y a fabricar un provisional de resina directa. (Fig.14)
Para la toma de la impresión definitiva se debe mantener la arquitectura gingival creada por el provisional inmediato (Fig. 15) y evitar el colapso gingival al quitar el provisional. 12 El poste de impresión puede ser individualizado a partir de una impresión del provisional. Por lo tanto, se procedió a ensamblar un análogo de laboratorio con la corona provisional (Fig.16) y se insertó (análogo primero), en un bloque de silicona de consistencia putty hasta la mitad de la corona. (Fig.17) Una vez polimerizada la silicona se procedió a desatornilla la corona y a atornillar un poste de impresión. (Fig. 18) El espacio existente entre el poste de impresión y la silicona, se le inyectó resina fluida para así obtener un poste de impresión individualizado. (Fig. 19, 20) Con esta técnica se logra evitar el colapso del tejido gingival y duplicar el perfil de emergencia creado por el provisional. (Fig. 21)
- Figura 6: Implante colocado mostrando porta-implantes que puede ser usado como poste de impresión y como pilar temporal
Una vez obtenido el modelo maestro se seleccionó el tipo de pilar. Se decidió utilizar un pilar contorneado cerámico a base de Zirconio de 4.7 de diámetro con perfil de 5.7 y 2 mm de altura. Este pilar tiene la característica de tener una arquitectura más anatómica y un hombro festoneado más bajo en vestibular que en palatino. ( Fig. 22, 23)
- Figura 7: Radiografía mostrando como el implante se extiende más aya del alvéolo y logra íntimo contacto con las paredes
Para la fabricación de la corona se utilizó el sistema Cerec de Sirona y un bloque de Zirconio Ytria.
Con el software se diseñó la cofia y el Cerec lo talló a partir de un bloque no sintetizado. Posterior a la sinterización el técnico dental aplicó la cerámica VM9 de Vita . (Fig. 24-27)
- Figura 8: Indice de silicona para transportar la posición del implante por medio del porta implantes
Para la fabricación de la carilla se utilizó también el sistema Cerec utilizando un bloque Mark II de Vita el cual está hecho de porcelana feldespática. (Fig. 28-31)
- Figura 10: El porta implantes fue preparado y opacado
- Figura 9: Modelo preparado para aceptar la posición del análogo de laboratorio
- Figura 10: El porta implantes fue preparado y opacado
La prueba y el terminado de la porcelana se realizó en boca para optimizar el resultado estético. Al pilar cerámico se le aplicaron 30Ncm2 de torque y la corona se cementó con Rely-X luting ( 3M ESPE). La carilla se cementó después de la corona y se aislaron las piezas vecinas con tape de teflón. Para el cementado de la carilla se el cemento a base de resina Variolink de la casa Ivoclar (Fig. 32-35)
- Figura 11: Modelo listo para fabricar el provisional con técnica indirecta
- Figura12: Provisional colocado en boca el mismo día de la extracción
- Figura 13: Dos meses después del alargamiento de corona en la pieza 1.1
- Figura 14: Provisional para carilla en #1.1 hecho de resina directa
- Figura 15: Arquitectura gingival obtenida por el sanado tisular guiado del provisional inmediato
Discusión y Conclusiones
Obtener un buen resultado estético con implantes dentales siempre es una prioridad, pero representa un reto más grande que la propia oseointegración.
Existen diferentes técnicas para manipular protésicamente los tejidos peri-implantes 11 y una de las más predecibles es el “sanado tisular guiado” por medio de provisionales inmediatos.
- Figura 16: Provisional y análogo de laboratorio ensamblados
- Figura 17: Impresión para duplicar la anatomía cervical del provisional
- Figura 18: Análogo de laboratorio sin la corona
- Figura 19: Se colocó otro porta implantes y se le inyectó resina fluida para individualizarlo
- Figura 20: Porta implantes individualizado que se usará como poste de impresión
La colocación inmediata de implantes tiene varias ventajas . Entre éstas tenemos la no elevación de un colgajo, lo cual mantiene la altura ósea y gingival de una manera más predecible. Además se evita gran parte del colapso de la tabla vestibular del alveolo manteniendo un volumen gingival más estético.
- Figura 21: Preparación de carilla e implante listos para la impresión
- Figura 22: Pilar de Zirconio contorneado de la casa Zimmer
- Figura 23: Vista Oclusal del pilar cerámico, donde se observa la reproducción de la anatomía cervical del provisional
Se ha encontrado que un mínimo de 1.8 mm de hueso marginal en bucal, es necesario para prevenir pérdida ósea en esa área. 1 Entre las contraindicaciones para la colocación inmediata en alvéolos frescos están:
1- Presencia de infección activa
2- Cuando existe menos de 3 mm de hueso apical al ápice del alvéolo, debido a la dificultad de obtener estabilidad primaria
3- Cuando existe una recesión gingival grande
4- Presencia de defectos óseos o dehiscencias en vestibular. 4
- Figura 24: Pilar cerámico virtual
- Figura 25: Cofia de la corona lista para ser tallada
- Figura 26: Corona de Zirconio terminada
- Figura 27: Vista interna de la corona libre de metal
- Figura 28: Diseño de la carilla sobre el modelo virtual de la preparación
- Figura 29: Carilla diseñada
- Figura 30: Carilla lista para ser tallada
El éxito estético de restauraciones sobre implantes unitarios en el sector anterior depende de la correcta reconstrucción de las papilas. Observaciones en dientes naturales han encontrado que para mantener una papila intacta es necesario tener una distancia no mayor a los 5 mm entre la cresta alveolar y el punto de contacto proximal. 13 En el caso de implantes unitarios adyacentes a piezas naturales, es el nivel óseo de la
cresta de la pieza natural y no la del implante la que da soporte a la papila. Por lo tanto en el análisis pre-operatorio se puede predecir si abra papila o no dependiendo de los niveles óseos de las piezas vecinas al futuro implante.
- Figura 31: Carilla tallada por el Cerec
Si el nivel óseo es mayor a los 5 mm se puede considerar la extrusión ortodóntica como una opción. 1
- Figura 32: Pilar colocado en boca y listo para el cementado final
- Figura 33: Aislamiento con tape de teflón e hilo retractor para cementar la carilla
La colocación de un provisional inmediato ofrece muchos beneficios como son: eliminación de la cirugía de 2ª fase, menos pasos quirúrgicos, estética y confort para el paciente y una arquitectura gingival más estética siguiendo la anatomía del provisional.
- Figura 34: Caso terminado
- Figura 35: Vista lateral del caso terminado
Entre los requisitos para poder efectuar un provisional inmediato con éxito tenemos:
1- Estabilidad inicial del implante con 35 a 45 Ncm2 de torque para evitar micromovimiento
2- El provisional debe quedar sin contacto oclusal en ningún movimiento
3- Provisional libre de contactos proximales
La estabilidad del implante debe ser tal que solo permita 50µm de movimiento, ya que de superar los 100µm se puede formar una interfase de tejido fibroso entre el hueso y el implante y por ende su pérdida. 6
Existe suficiente literatura que valida la colocación inmediata de implantes dentales en alvéolos frescos con provisional inmediato. 5 Sin embargo, la selección de los casos debe realizarse con mucho discernimiento clínico tomando en cuenta todas las posibles variables, indicaciones y contraindicaciones. Además, los protocolos quirúrgicos y protésicos tienen un alto grado de complejidad, por lo que se recomienda cierto grado de experiencia en el campo implantológico antes de aventurarse en esta modalidad de tratamiento.
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