Procedimientos para optimizar estetica en implantes dentales maxilares. Temporalizacion inmediata en la colocacion de implantes dentales al extraer centrales maxilares 1.1 2.1

No es nada nuevo para los odontólogos poder ofrecerle a sus pacientes tratamientos más estéticos, más eficaces y en menor tiempo. Por otro lado las expectativas de los paciente en la zona anterior, especialmente al reemplazar los dos centrales superiores, siempre son muy altas, donde los mismos exigen restauraciones idénticas a sus dientes naturales o prácticamente invisibles. Como odontólogos conocedores de lo difícil que significa rehabilitar implantes en la zona estética, hemos realizado una serie de procedimientos con el fin de obtener restauraciones muy cercanas a la dentición natural. En este artículo se presenta la rehabilitación de un paciente que sufrió la perdida de los incisivos centrales superiores, y al que se le realizo extracciones dentales, colocación inmediata de implantes endo óseos y temporalización inmediata de los implantes. Se describe los pasos para lograr restauraciones óptimas, en donde se minimiza el daño al tejido gingival, sin incisión, sin levantamiento del colgajo, sin sutura de los tejidos, siempre siguiendo los principios de oseointegración y colocación de implantes en la zona estética.

Procedimientos para optimizar estetica en implantes dentales maxilares. Temporalizacion inmediata en la colocacion de implantes dentales al extraer centrales maxilares 1.1 2.1

Procedimientos para optimizar estetica en implantes dentales maxilares. Temporalizacion inmediata en la colocacion de implantes dentales al extraer centrales maxilares 1.1 2.1

Introducción

El desarrollo de la implantología oral, gracias a la gran cantidad de estudios y casos clínicos documentados, permiten ofrecer a nuestros pacientes mejores opciones tanto desde el punto de vista funcional como estético. En este caso un paciente que presentaba fractura vertical de los incisivos centrales maxilares y no quería ser sometido al desgaste de sus piezas vecinas ni  estar condenado a utilizar una prótesis parcial removible. A estos pacientes uno de las excelentes alternativas que se le puede ofrecer son los implantes dentales. Lo novedoso de este tratamiento es la realización de las extracciones dentales y posteriormente la colocación inmediata de los implantes, además de la colocación de coronas temporales sobre los implantes en el momento de la cirugía. Para luego esperar

de 4 a 6 meses, periodo de oseointegración, para poder realizar la rehabilitación  definitiva y la carga del implante.

Recientemente los avances en la implantología han demostrado en varios estudios, que la temporalización inmediata es efectiva y no compromete la osetointegración de los implantes dentales, lo que nos ahorra tiempo, y abre la posibilidad de darle al paciente una opción temporal y efectiva para resolver su problema estético. Siguiendo todos los principios necesarios de la oclusión para este tipo de casos.

 

fig 1                fig 2

Fig.1. Coronas metal porcelana, 1.1, 2.1                                            Fig.2. Inflamación Gingival y Fístula

 

Marco Teórico

Ya esta comprobado, en cientos de estudios, que los implantes se osteointegran al organismo. Ya superada esta etapa de prueba y error, podemos ofrecerle a nuestros pacientes un tratamiento muy predecible en casos ideales. Ahora, el reto es llevar mas allá de los limites a los implantes dentales, para poder ofrecer mejores tratamientos, mas estéticos, funcionales y en menor tiempo.

Entre lo mas novedoso del tratamiento, es poder proporcionarle al paciente una cirugía de colocación de implantes sin incisiones ni colgajos, sin suturas y sin la desagradable experiencia de utilizar un provisional de acrílico removible,  ofreciendo un procedimiento menos traumático para el paciente y con un post operatorio mas favorable. Además de todas estas ventajas, da la opción de poder colocar una corona provisional para devolver la estética de manera inmediata a la colocación del implante, sin tener que esperar el tiempo habitual de osteointegración.

Uno de los implantes que esta aprobado por la FDA (Food and Drug Administration), para realizar este tipo de tratamientos es el Tapered Screw Vent de la casa comercial Zimmer Dental. El protocolo para este proceso indica principalmente que se puede realizar temporalización y carga inmediata siempre y cuando se obtenga una buena estabilidad inicial y una apropiada carga oclusal. Esto lo logramos en el momento en que realizamos la extracción dental de forma conservadora, tratando de mantener la mayor cantidad de hueso remanente y lograr la estabilidad primaria de los implantes, que en caso de no lograrlo, se debe de seguir el protocolo tradicional y esperar de 4 a 6 meses, la osteointegración de los implantes para poder darles su carga funcional.

Hay teorías que indican una mejor condición de osteointegración de los implantes sometidos a carga funcional, ya que opinan, según estudios, que  este estímulo es capaz de desencadenar una serie de reacciones biológicas que aceleran el proceso de cicatrización inicial provocando modificaciones estructurales importantes en el hueso receptor de los implantes; aportando además ventajas estéticas, funcionales, al igual que sucede con el hueso alrededor de las piezas dentales naturales en la que si es sometido a un carga normal se da la aposición o el mantenimiento de la estructura, caso contrario cuando no se da la carga funcional, y ocurre una reabsorción del hueso.

Las contraindicaciones para un procedimiento de temporalización inmediata serian principalmente la necesidad de realizar injerto y colocación de una membrana, al igual que cualquier patología periapical que comprometa la estabilidad inicial y la posición tridimensional exacta  del implante.

Dentro de la mayores ventajas se describen la utilización de una restauración provisional fija que cumple con la parte estética y muchas veces hasta mucho mejor que la restauración que presenta el paciente al momento de la cirugía, la eliminación de la cirugía de segunda fase y la más importante el sanado gingival que se inicia desde el momento de la provicionalización, este tejido gingival se presentara totalmente maduro, firme y queratinizado al momento de realizar la restauración protésica definitiva.

 

Caso clínico

Paciente femenino 40 de años, conocida sana, con endodoncias, espigas coladas y coronas metal porcelana en centrales superiores dolor y movilidad tipo II además de fractura vertical de una de la raíz de la pieza 2.1 y una pequeña recesión gingival,  además la pieza 1.1 presenta aumento de movilidad y desajuste marginal en la corona metal-porcelana que tiene. Radiográficamente se observa tejidos periapicales sanos sin reabsorción ósea, Pérdida ósea en 2.1 y 1.1 suficiente como para contraindicar la remoción de las coronas y espigas pre-existentes y su repetición pues la colocación de las espigas a la longitud adecuada, estaría afectando el selle apical de las endodoncias. Se decide que la mejor alternativa de tratamiento es la exodoncia de ambas piezas y la colocación de implantes antes de que siga ocurriendo recesión gingival que vaya a complicar más aún el factor estético del caso. Al paciente se le ofrece una rehabilitación con implantes endooseos y temporalización inmediata con coronas de acrílico laminadas con cerómero para de 4 a 6 meses después rehabilitar los implantes con sus coronas definitivas.

fig 3                      fig 4

Fig.3. Exodoncias de Centrales Maxilares                                Fig.4. Colocación Inmediata de los Implantes

 

Extracción dental

La extracción de la piezas 1.2 y 2.1, es una de las claves más importantes del proceso ya que esto va definir la cantidad de hueso remanente en el alveolo para colocar los implantes, lo que proporcionara o no la estabilidad inicial, así como el nivel inciso cervical al que se deberán de colocar los mismos. Esto puede influir directamente en la estética que se pueda lograr ya que va determinar la posición de la encía, especialmente si hablamos de la papila interdental, y el perfil de emergencia de la corona.

Para realizar las extracciones se utilizo un elevador recto, que si es bien utilizado, es un instrumento importante para extraer las piezas dentales ocasionando daño mínimo al hueso. En este momento se descubre una fractura vertical en la raiz de la pieza 2.1, por lo que se confirma que el diagnóstico y tratamiento escogido fue el correcto.

 

Colocación de los implantes

Una vez que se logra extraer las piezas dentales y contamos con una buena cantidad de hueso, se procede a la colocación de los implantes dentales. Se utiliza el protocolo tradicional. En la mayoría de los casos en la que colocamos implantes inmediatos después de una extracción, la utilización de implantes de diámetro ancho nos da mejores resultados, ya que si tomamos en cuenta la ley de Per Ante que cita que “El total del área de la membrana periodontal del pilar debe de ser mayor o igual al área del diente a reemplazar.” Por lo que si tomamos en cuenta este aspecto el área de la superficie total de un incisivo central maxilar es de     204 mm². Zimmer Dental ofrece una tabla comparativa del área de la superficie del implante dependiendo del la longitud y el diámetro, en la que el implante de 4.7mm de diámetro por 13mm de longitud posee un área de superficie de 259 mm².

 

Tipo de Implante

Longitud de implante   (mmL)

área de Superficie del   Implante (mm²)

                                                                         Tapered Srew Vent

4.5 Diámetro   de plataforma

 

4.7   Diámetro de Implante

8

150

10

195

11.5

226

13

259

16

322

 

Para este caso se utilizaron 2 implantes endooseos Tapered Screw Vent® de 4.7mm de diámetro por 13mm de largo (TSVWB13). Para lograr una medición más exacta de la longitud a la que se debe de trabajar, se puede medir la longitud de la raíz de las piezas dentales que fueron extraídas con unas brocas quirúrgicas.

 

Protocolo para colocar implantes

En el alveolo de las piezas extraídas se inicia la osteotomía con la broca quirúrgica de 2.3mm a una profundidad de 13mm, teniendo siempre en cuenta, mantener el eje longitudinal de la pieza. Posteriormente se utiliza la broca de 2.8mm a la misma longitud y así sucesivamente hasta llegar a la broca de 4.4mm, broca final utilizada en la osteotomía para colocar un implante de 4.7mm de diámetro.

 

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5                     6

Fig.5. Rx. Post-op. Inmediata con postes provisionales                            Fig.6. Coronas temporales una semana post-op.

 

Temporalización inmediata

Una vez realizada la osteotomía, se procede a colocar el implante en el sitio quirúrgico. Una vez obtenida una adecuada estabilidad inicial, será posible realizar la temporalización inmediata de los implantes con coronas prefabricadas en el laboratorio hechas de acrílico y laminadas con cerómero para obtener una mejor estética

Se retiran los porta implantes, que en este caso servirán como pilares provisionales. Estos porta implantes, se montan sobre los análogos y se preparan fuera de boca tendiendo en cuenta la posición del implante, la cantidad de encía y la altura a la que fueron colocados. Una vez preparados los pilares temporales se colocan en boca y se atornillan a los implantes. Posteriormente se colocan las coronas de acrílico previamente realizadas de acuerdo a la anatomía obtenida en el encerado diagnóstico. Se bloquea los pilares utilizan una torunda de algodón, Cavit  o Fermit®  para evitar que acrílico y cemento entre en el orificio del tornillo. Se rebasa la corona provisional con acrílico de auto curado y se colocan sobre los pilares, revisando y retirando periódicamente la corona del pilar durante el proceso de curado del acrílico para evitar que la corona tenga retenciones no deseas, una vez que el acrílico haya polimerizado, se recortan los excesos, se verifica el ajuste marginal, y se prueba la oclusión, uno de los pasos mas importantes del tratamiento, ya que en una temporalización inmediata las coronas no deben de tener ningún contacto oclusal o ínter proximal con las piezas vecinas o antagonistas, de esto depende mucho el éxito y la osteointegración del implante. Luego de esto se procede a realizar un pulido exhaustivo con piedra pómez mediana y fina y una rueda de felpa grande en un motor de laboratorio, en especial en las zonas de la corona que van a estar por debajo del borde libre de la encía, para promover una mejor cicatrización y prevenir inflamación gingival. La anatomía de las coronas, en especial en la porción subgingival, deben de proveer de un adecuado soporte a las papilas interproximales, sin que exista demasiada presión o que los contornos, permitan la acumulación de placa bacteriana.

 

fig 7                               fig 8

Fig.7. 4 meses post cx. de Implantes y temporalización Inm.                            Fig.8. tejido gingival sano, sin fístula

 

CONCLUSIONES

A pérdida de piezas dentales y sobretodo del sector anterior es de por sí una experiencia muy traumática para los pacientes que valoran mucho la estética de su sonrisa.

Los implantes oseintegrados con una temporización inmediata permiten al paciente que está pasando por esa experiencia aceptar mejor el tratamiento pues su apariencia al salir del consultorio es casi idéntica a la que tenían cuando entraron. Este es un tratamiento seguro con un alto porcentaje de éxito, que además permite guiar el sanado de los tejidos suaves en la zona de la extracción para controlar y mantener las papilas interdentales, un factor muy importante en la estética de la zona anterior.

 

fig 9

  Fig.9. Coronas metal porcelana terminadas, excelente sanado gingival

 

 

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