Regeneración ósea alveolar guiada y regeneración gingival guiada para rehabilitar el central superior.

Uno de los desafíos más grandes en la implantología oral moderna es el manejo pre, trans y post operatorio de la zona maxilar anterior, también conocida como la zona estética. Alcanzar resultados estéticos óptimos, en esta área en particular, requiere de un adecuado diagnóstico y plan de tratamiento, teniendo en cuenta múltiples factores entre las que se puede incluir factores biológicos (variables anatómicas, condición sistémica del paciente), quirúrgicos (técnica y habilidad quirúrgica), del implante (diámetro, superficie, diseño), y protésicos (tipo de pilar, material de la restauración).En este articulo se describen los aspectos principales de la rehabilitación de la zona anterior, se incluyen conceptos de regeneración ósea alveolar guiada y regeneración gingival guiada para rehabilitar un central superior izquierdo, posterior a una fractura vertical post endodoncia, el cual debe ser extraído. Se produce un defecto óseo muy importante por la patología presente, el cual impide la colocación del implante en el momento quirúrgico, se discuten las diferentes variables y técnicas para lograr resultados estéticos predecibles.

Regeneración ósea alveolar guiada y regeneración gingival guiada para rehabilitar el central superior.

Regeneración ósea alveolar guiada y regeneración gingival guiada para rehabilitar el central superior.

AGRADECIMIENTO Y RECONOCIMIENTO

Al Dr. Gustavo Gutiérrez Clare, Especialista en Periodoncia de la Universidad del Bosque, Colombia, Graduado del VIII curso de Implantología Oral de seis meses de la ULACIT, por su excelente participación en el desarrollo de la cirugía periodontal de este caso.

Introducción

Uno de los desafíos más grandes  en la implantología oral moderna es el manejo pre, trans y post operatorio de la zona maxilar anterior, también conocida como la zona estética. Alcanzar resultados estéticos óptimos, en esta área en particular, requiere de un adecuado diagnóstico y plan de tratamiento, teniendo en cuenta múltiples factores entre las que se puede incluir factores biológicos (variables anatómicas, condición sistémica del paciente), quirúrgicos (técnica y habilidad quirúrgica), del implante (diámetro, superficie, diseño),  y protésicos (tipo de pilar, material de la restauración).En este articulo se describen los aspectos principales de la rehabilitación de la zona anterior, se incluyen conceptos de regeneración ósea alveolar  guiada y regeneración gingival guiada para rehabilitar un central superior izquierdo, posterior a una fractura vertical post endodoncia, el cual debe ser extraído. Se produce un defecto óseo muy importante por la patología presente, el cual impide la colocación del implante en el momento quirúrgico, se discuten las diferentes variables y técnicas para lograr resultados estéticos predecibles.

Antecedentes

Albrektsson , en los años 80, describió 5 factores que indican el éxito de un implante dental.  Entre estos factores se puede mencionar, la ausencia de síntomas subjetivos (dolor, sensación de cuerpo extraño, disestesia), ausencia de infección peri implantar con supuración, ausencia de movilidad, ausencia de radiolucidez alrededor del implante, pérdida de hueso en sentido vertical menor de 1.5mm en el primer año de función. Debido a los avances en la implantología y al aumento  en las expectativas tanto del clínico como del paciente,  a estos factores descritos por Albrektsson  se debe de incluir la fabricación de una rehabilitación estética óptima.  Una estética óptima se puede definir  como la percepción  placentera o satisfactoria del paciente para con la rehabilitación, y la evaluación del clínico buscando una arquitectura anatómica aceptable en conjunto con una función adecuada del sistema masticatorio.

 

Objetivos

  • Documentar las condiciones óptimas que debe presentar la zona estética para la rehabilitación con implantes dentales endoseos.
  • Exponer una técnica quirúrgica periodontal sencilla y predecible para la resolución de problemas estético funcionales en la zona anterior, con la rehabilitación de implantes endoseos.
  • Documentar la técnica ósea alveolar con hueso desmineralizado y membranas reabsorbibles.
  • Describir la técnica de colgajo de rotación palatina para obtener encía queratinizada alrededor de implantes dentales.

 

Marco Teórico

Posterior a la extracción de una pieza dental se inicia la reabsorción alveolar principalmente en sentido buco lingual. Schoop et all, realizaron un estudio en el que miden durante el procedimiento quirúrgico los cambios dimensionales en 46 alvéolos sanos en 46 pacientes, enfocándose en el área de los premolares y molares. Ellos reportan una reducción buco lingual cercana al 50% en un periodo de 12 meses, observando que dos tercios de esa reabsorción se daba en los primeros 3 meses.Debido a esta razón se deben de tomar decisiones previas a la extracción de la pieza dental en cuanto al protocolo a utilizar para la colocación del implante. En este punto llegamos al debate de si colocar el implante de forma inmediata posterior a la extracción o si se debe de utilizar un protocolo de  diferente y esperar a sanado completo del alveolo realizando inmediatamente posterior a la extracción  lo que se conoce como preservación del alveolo

 

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Fig. 1 y 2, Rx preoperatoria y Colgajo mucoperióstico vestibular para exponer el defecto óseo, protegiendo las papilas,          colgajo      suficientemente extenso para poder realizar el injerto de hueso y colocación de membrana.

 

La colocación inmediata posee muchas ventajas y desventajas, pero si seguimos el famoso principio de que el “hueso se coloca donde va el implante y no el implante donde esta el hueso”, se hace mas fácil la selección del protocolo, utilizando en este caso una colocación del implante de 12 a 16 semanas post extracción y preservación del alveolo, lo que le da la oportunidad al clínico de tener un volumen adecuado de hueso para colocar el implante dental en una posición ideal en las tres dimensiones.

Elian, N et all describen criterios para la  creación de un cimiento  estético ideal para la colocación de implantes en la zona estética.  Entre los componentes de este cimiento estético ideal se encuentran las dimensiones y el contorneado del reborde alveolar edéntulo, así como su relación espacial de la zona y la posición de los dientes adyacentes. Para determinar estos criterios se recomienda realizar un encerado diagnóstico, radiografías, modelos montados en articulador y fotos clínicas. Una vez analizados los datos obtenidos se puede realizar  un diagnóstico y plan de tratamiento adecuado dependiendo de la condición de cada paciente.

                                                                                      

Reporte del Caso Clínico

Descripción

Extracción atraumática

La extracción es una parte vital de la primera fase del tratamiento. La extracción debe de ser los mas atraumática posible, teniendo como objetivo mantener la mayor cantidad de hueso posible. Se debe de tener especial cuidado con la cortical bucal en dientes maxilares, ya que son corticales mas delgadas y con mayor incidencia de fractura. La extracción se puede realizar utilizando instrumentos especiales que disminuyen el trauma al hueso, como es el caso del Piezosurgery® o el Periotome®.

Una vez realizada la extracción se analiza el volumen de hueso residual y se decide entre la colocación inmediata o retardada del implante dental. En caso de escoger la colocación retarda del implante se deben de realizar procedimientos como preservación del alveolo o regeneración ósea guiada para disminuir el nivel de reabsorción que se observa post extracción.

 

 

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Fig. 2 y 3, defecto óseo con pérdida de toda la pared vestibular, como resultado de la  fractura vertical de la raíz,  posterior a la    extracción dental, el cual es injertado con material alogénico, Puros Zimmer® particulado esponjoso, 0.5 c.c.

 

Preservación del alveolo

La preservación del alveolo es un paso importante en la obtención de un cimiento estético ideal, al mantener la dimensiones del alveolo y disminuyendo la reabsorción, el clínico asegura un volumen adecuado para la colocación del implante en el lugar ideal para la restauración.

La preservación del alveolo consiste principalmente en la colocación de un material de injerto, en el lugar antes ocupado por la raíz del diente que fue extraído. Esto se puede realizar utilizando material autógeno, alogénico, xenogénico o sintético. Debido a las características propias de sanado del alveolo y su capacidad de contener el material de injerto, prácticamente cualquier de estos tipos de material de injerto llevará a una regeneración alveolar completa, variando principalmente en la velocidad de reabsorción y formación de hueso nuevo, lo que influye directamente en el tiempo que se debe de esperar para colocar el implante.

La utilización de membranas, ya sean reabsorbibles o no reabsorbibles, para cubrir el material de injerto es recomendado. Otro aspecto importante en el  este procedimiento es el de obtener un cierre primario, usualmente para lograr esto en alvéolos inmediatos post extracción, se debe de realizar un colgajo con dos componentes verticales, que permitan el desplazamiento del mismo en un sentido coronal. Esto es posible realizando incisiones en el periostio del colgajo, iniciando desde la zona apical del mismo y continuando en sentido cervical.  Si la técnica es realiza de forma correcta, se podrá obtener un cierre primario libre de tensión.  Una de las preocupaciones mas grandes posterior a la realización de esta técnica es el desplazamiento del tejido queratinizado en sentido coronal, lo que puede llevar a una deficiencia de tejido queratinizado para rodear el implante, esto se debe de tener en consideración y se debe de manejar ya sea en la cirugía de colocación del implante o en la cirugía de segunda fase.

 

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Fig. 5 y 6, Colocación de Membrana Biomend® de 15 X 20 mm. Zimmer, seguido de cierre primario de los tejidos libres de tensión con Catgut crómico 3-0.

 

Rehabilitación Temporal

Debido a que se decide realizar un protocolo de colocación retardada del implante, la temporalización inmediata del mismo no es una opción, por lo que se debe de considerar y discutir con el paciente las posibles opciones de rehabilitación temporal.  Entre las opciones se encuentra, prótesis removible, puente Maryland o un dispositivo de tipo essix. Todas estas opciones son validas, pero en medida de lo posible se evita fabricar prótesis removible ya que debido a su constante movimiento e inestabilidad, puede provocar una aceleración en la reabsorción e impedir la consolidación del injerto realizado.

 

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Fig. 7 y 8, Alternativas para la colocación de prótesis temporal inmediata post exodoncia y Regeneración Ósea Alveolar con injerto alogénico y membrana,  se sugieren el dispositivo tipo Essix o el puente Maryland, ninguno de estos causara presión a los tejidos injertados.

 

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Fig. 9 y 10, Vista oclusales del post-operatorio a los 15 días y a los 3 meses.

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Fig. 11 y 12, Rx post-operatoria 5 meses posterior a la Regeneración Osea Alveolar con injerto alogénico y membrana, se decide     colocar el implante en este momento y se utiliza un implante Tapered Screw Vent® Zimmer 4.1 X 13 mm.. TSV4B13

 

Colocación del implante

El tiempo de consolidación del injerto y formación de “hueso de novo” va en dependencia del material de injerto que se utilizó. El tiempo varía de 3 a 9 meses. Una vez logrado el volumen óseo buscado, se planea la colocación del implante . Se recomienda siempre la utilización de una guía quirúrgica. En una guía quirúrgica fabricada adecuadamente se puede encontrar información indispensable para la colocación del implante en una posición ideal.  Esta puede ayudar en la orientación en sentido bucal palatina  y mesial distal del implante. Algunos autores recomiendan tener un mínimo de 2mm de hueso rodeando el implante principalmente en sentido crestal, ya que esto es necesario para mantener la altura del hueso posterior a la remodelación.  Además de lo mencionado anteriormente, otro punto importante de la guía quirúrgica es que puede dirigir al clínico a obtener una profundidad a nivel cervical adecuada, usualmente de 3-4 mm apical de la unión amelocemento del diente que se esta reemplazando. Esto permite diseñar un perfil de emergencia adecuado para la zona y así obtener una estética ideal, que es el objetivo final.

 

 

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Fig. 13 y 14, Se sutura el tejido gingival con Catgut crómico 3-0 y se cementa un provisional tipo Maryland.

 

Cirugía de segunda fase

Tras la colocación de un implante, y finalizados los procedimientos de injertos óseos se examina la posibilidad de una manipulación adicional de tejidos blandos con el fin de conseguir mejores resultados estéticos. La técnica a utilizar estará basada según las caraterísticas del tejido blando para corregir la deficiencia o modificar los márgenes para la obtención de una mejor simetría y una sonrisa estética. Al examinar el contorno óseo y gingival se debe valorar la imitación de las eminencias radiculares de las piezas adyacentes. Cuando el aumento requerido se limita a 3 mm, se puede obtener un aumento de 2mm con injerto de tejido conectivo y 1mm de contorno gingival labial mediante la restauración. Los injertos mayores a 3mm pueden no revascularizarse y necrosarse provocando desastres estéticos. El grosor de la encía y la calidad del tejido conectivo subyacente se ven afectados cuando se pierde la pieza dental y el hueso.

 

 

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Fig. 15 y 16, vista clínica de los tejidos 5 meses posterior a la colocación del implante, se observa una deficiencia del contorno y del tejido queratinizado gingival a nivel vestibular.

 

Técnica de colgajo de rotación palatino

Esta técnica emplea tejido local para aumentar la superficie labial del reborde alveolar. Fue introducida por Abrams para aumentar los sectores edéntulos en los puentes fijos. Tarnow modificó la técnica para defectos pequeños en el reborde y tapar  exposiciones en los implantes. La técnica tiene muy buen pronóstico y consiste en realizar una incisión en la parte lingual de la cresta alveolar, rodeando el implante y evitando las papilas interdentales. Se realizan dos incisiones verticales  o relajantes por vestibular y se eleva un colgajo de espesor total. Se realiza una sutura que entra por la base del colgajo y sale por la gingiva que cubría el implante, nuevamente se inserta la sutura por la gingiva que cubría el implante para sacarla por la otra incisión relajante.

Al tirar de los extremos de la sutura la mucosa que cubría el implante tenderá a rotarse por debajo del periostio labial aumentando la encía labial en volumen. Las indicaciones de esta técnica se reservan para pequeños defectos que necesiten un grosor menor a 3mm de gingiva, para eliminar pequeñas exposiciones de implantes y correcciones de transparencia de los pilares metálicos.

La técnica es útil en el momento de descubrimiento de implantes. Después de mes y medio de curación de la encía el restaurador puede realizar una pequeña gingivoplastía de ser necesaria para crear un sulcus anatómico y simétrico para la restauración final.

 

Fig. 17, Esquema de la técnica quirúrgica del colgajo de rotación palatino (Roll Flap) descrita inicialmente por Dr. Tarnow.
Fig. 17, Esquema de la técnica quirúrgica del colgajo de rotación palatino (Roll Flap) descrita inicialmente por Dr. Tarnow.

 

Técnica quirúrgica de Colgajo de Rotación Palatino (Roll Flap)

Inicialmente se realiza una desepitelización del tejido queratinizado palatino, con el fin de aumentar la vascularización del colgajo, esto se realiza con una fresa  en forma de llama o redonda número 6  de diamante, para luego realizar una incisión y levantamiento de colgajo de  espesor parcial.

 

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Fig. 18 y 19, Incisión y levantamiento del colgajo de espesor parcial, posterior a la desepitelización.

 

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Fig. 20 y 21, Con la ayuda de la sutura, Vycril 3-0 se realiza el transporte y rotación del colgajo desde palatino hacia vestibular.

 

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Fig. 22 y 23, Se asegura la sutura a nivel vestibular y se coloca el pilar de sanado.

 

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Fig. 24 y 25, Para finalizar la cirugía, se cementa el puente provisional Maryland y se coloca un apósito periodontal    para proteger el sitio de donde se realizó la rotación del tejido gingival palatino.

 

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Fig. 26 y 27, Se observa una evolución normal una
semana post la cirugía de rotación del colgajo palatino.

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Fig. 28 y 29, El tejido gingival esta firme y maduro después de 4 semanas de sanado, se retira el puente Maryland para fabricar un provisional acrílico conectado al implante.

 

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Fig. 30 y 31, Se fabrica un poste y corona
temporal para iniciar el perfil de emergencia de la restauración final.

 

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Fig. 32 y 33, Posterior a 4 semanas de colocado el provisional se toma la impresión final y se envía al laboratorio para la fabricación de la corona final.

 

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Fig. 34 y 35, Se puede observar como el colgajo palatino de rotación  en vestibular, sigue y mantiene el contorno gingival, aumentando el volumen a nivel de la eminencia de la raíz del central superior izquierdo.

 

 

Discusión y Conclusiones

Es de suma importancia que los odontólogos sepan realizar un correcto plan de tratamiento en casos similares, que el paciente sea informado por adelantado, tanto en costo como en tiempo de tratamiento, de los diferentes escenarios que se pueden presentar en Implantología Oral. Cuando nos enfrentamos a un caso que requiere de una extracción dental. Muchas veces los profesionales en odontología, informan a sus pacientes erróneamente, que en el sitio de una extracción dental se puede colocar inmediatamente un implante dental, sin mayor problema y que ese es el tratamiento ideal, dejando de lado los siguientes escenarios que se enumeran a continuación, ya que estos pueden resultar en complicaciones muy diversas si no se ha informado adecuadamente.

1-     Imposibilidad de colocar el implante en el momento de la extracción dental. (No hay estabilidad inicial)

Este escenario se nos presenta en los casos donde existe patología apical o lateral con reabsorción ósea importante. En casos en donde el diámetro del alveolo es mucho mayor que el diámetro del implante dental que se desea colocar y en donde se presente lesiones de las tablas óseas como fenestraciones y fracturas.

2-     Colocación del Implante Dental más injerto óseo y membrana (Regeneración ósea Alveolar Guiada)

Estos casos se nos presentan cuando previo a la extracción dental, radiograficamente se determina que el paciente no tiene patología periapical y cuenta con 5 mm de hueso apical al ápice de la raíz a extraer. Esto con el fin de obtener una adecuada estabilidad inicial. Una vez que se determina que el implante dental tiene una estabilidad inicial adecuada, mayor a 30 Newtons, se procede a injertar los defectos óseos y colocar membranas tales  como fenestraciones, dehiscencias, exposiciones inadvertidas y todos los sitios en donde el diámetro circunferencial del implante no quede en contacto con el diámetro que presenta el alveolo, al ser estos últimos de forma irregular y en muy pocas ocasiones de la misma forma que el diámetro del implante.

3-     Necesidad de injertos de tejido gingival para mejorar la estética. (Regeneración Gingival Guiada).

Se debe tener en cuenta que en los casos del maxilar anterior conocido como la Zona Estética, los procedimientos de regeneración gingival guiada son muy frecuentes, máxime, pacientes que son sometidos a múltiples cirugías previo a la colocación de su restauración final. En este caso particular se describe una modificación a la técnica tradicional del colgajo de rotación palatina inicialmente descrita para implantes por Tarnow, que fue modificada originalmente de las técnicas convencionales para defectos periodontales por Abrams.

Como podemos observar a lo largo de este artículo, es importante concluir que en los casos de extracción y colocación inmediata de implantes dentales, se deben analizar ciertas variables que modificaran nuestro plan de tratamiento. Esto tendrá variaciones importantes en tiempo y costo para nuestros pacientes.

Se describe la técnica de Regeneración ósea alveolar guiada, como una solución predecible, siguiendo los protocolos correctos establecidos hace mucho tiempo por los especialista en Periodoncia. Así mismo, la regeneración gingival guiada, en este caso particular, el colgajo de rotación palatina,  que nos permite obtener un adecuado volumen gingival, con lo que el contorno y la estéticas de estos casos mejora sustancialmente.

 

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