Rehabilitación del edéntulo total inferior con dos implantes Endoóseos y una sobre dentadura utilizando los Pilares de Bola (Ball Attachments).

En el artículo que se presenta, se ejemplifica lo fácil que es rehabilitar un paciente edéntulo total inferior utilizando una de sobre dentadura retenidas por dos implantes endoóseos mediante los ataches de bola o Ball attachements, las ventajas funcionales tales como, retención, mayor fuerza masticatoria, ausencia de movilidad de la prótesis, que terminan en satisfacción y confort del paciente edéntulo total mandibular. Además se realiza una revisión bibliográfica de varios estudios en donde se exponen las ventajas de utilizar los pilares de bola sobre los ya conocidos retenedores de barra y clip, y otros tipos de retenedores. Adicionalmente se describe detalladamente, mediante la presentación de un caso clínico la manera de rehabilitar por medio de ball attachments una sobre dentadura muco-soportada, implanto-retenida.

Rehabilitación del edéntulo total inferior con dos implantes Endoóseos y una sobre dentadura utilizando los Pilares de Bola (Ball Attachments).

Rehabilitación del edéntulo total inferior con dos implantes Endoóseos y una sobre dentadura utilizando los Pilares de Bola (Ball Attachments).

Introducción:

El tratamiento con prótesis completa puede representar una opción terapéutica para restaurar la función y la estética del paciente desdentado total, no obstante, las prótesis completas pueden crear problemas funcionales y psicológicos importantes como consecuencia de una mala adaptación .

El tratamiento con implantes dentales y el descubrimiento de los fenómenos biológicos de la oseointegración han revolucionado la terapéutica de los pacientes con edentulismo total. Sin embargo la rehabilitación fija implantosoportada del paciente desdentado total puede no estar indicada por problemas anatómicos, funcionales o económicos. En estos casos, la posibilidad de realizar una sobre dentadura mediante la inserción de varios implantes y la adaptación de retenedores en el paciente desdentado inferior representa, en la actualidad una terapéutica muy favorable con un éxito superior al 90%, de acuerdo a estudios realizados por Satenburg y cols, y Bergendal y cols.

De acuerdo con Payne y cols, una medida para valorar el éxito de el tratamiento prostodóntico es cuantificar el tiempo que la prótesis es funcional para el paciente sin que esta tenga que ser sometida a procedimientos prostodónticos post-incersión de la misma, ya sea por causas biológicas o mecánicas. Las sobredentaduras tienen como ventaja sobre la dentaduras convencionales que requieren menores ajustes post-incersión y la necesidad de rebases es mínima, esto debido a la preservación de la altura del reborde alveolar alrededor de los implantes dentales.

No obstante, los niveles de preservación del reborde alveolar, y la cantidad de retención y estabilidad de la sobredentadura difiere o varia entre los diferentes sistemas de retenedores o ataches para sobredentadura. Tokuhisa y cols, plantean que aun cuando las cargas o fuerzas masticatorias son menores en las sobre dentaduras implanto-retenidas, en comparación con la dentición natural y las prótesis implanto-soportadas, los implantes que retienen la sobre-dentadura están sujetos tanto a fuerzas axiales como transversales, de las cuales las últimas mencionadas a pesar de que son menores son pontencialmente más dañinas para los tejidos periimplantares. De acuerdo con estos mismos autores, el estrés o fuerzas mínimas sobre los implantes pueden obtenerse si no hay un mecanismo retentivo o de soporte adaptado a este, sin embargo estos son necesarios para estabilizar la dentadura, de lo contrario el resultado sería una prótesis convencional. Por lo tanto, en una sobre-dentadura implanto-retenida dos condiciones son necesarias: una es que el estrés o las fuerzas sobre los implantes sean mínimas, y la otra es minimizar el movimiento de la dentadura. En un estudio in vitro realizado por Tokuhisa y cols, en donde compararon tres tipos de retenedores de sobre-dentaduras (retenedores de bola, barra y clip, y retenedores magnéticos), encontraron que los retenedores de bola tienen mayor concentración de fuerzas axiales sin embargo la magnitud de las mismas es menor en comparación con los otros sistemas de retención estudiados, resultando en un menor movimiento de desplazamiento y rotación de la prótesis, esto debido al componente plástico hembra que se utiliza con el sistema de bola. Así mismo, estos autores, dentro de sus conclusiones anotan que los retenedores de bola o ball attachments proveen un adecuado sistema de atache debido a que reducen el estrés sobre los implantes, y dan una adecuada estabilización a la dentadura.

 En otro estudio in vitro realizado por Meniccuci et al, se observo que los ball attachments distribuyen mejor las cargas oclusales sobre la zona edéntula tanto en el lado de trabajo como en el de balance abarcando así un mayor área de distribución de fuerzas oclusales, dando como resultado un menor estrés sobre los tejidos peri-implantares, esto comparándolo con  el sistema retenedor de barra y clip.

Adicionalmente, en otro estudio in vitro realizado por Michelinakis y cols en donde se investigo la influencia de la distacia inter-implantar y el tipo de atache en la retención de sobre-dentaduras utilizando 2 implantes, se concluyó que los ball attachemnts fueron estadísticamente más retentivos que los retenedores de barra y clip y que los retenedores magnéticos a mayor distancia inter-implantar (29mm), esto debido a la distalización de la línea de fulcro y a una mejor distribución de las cargas oclusales.

Las principales ventajas que podemos obtener con los ataches de bola sobre otros sistemas de retención de sobredentaduras de acuerdo a un estudio realizado por Bayer et al son: que este sistema al poseer una matriz o componente retenedor plástico presenta un menor cambio de las fuerzas de retención a través del tiempo, y además que al tener la posibilidad de autoajustarse presenta la posibilidad de compensar los cambios en la fuerzas de retención durante los movimientos masticatorios.

En cuanto a los niveles de satisfacción del paciente, Burns y cols obtuvieron como resultado en estudio experimental, que los pacientes prefieren ataches que den mayor estabilidad a la prótesis, por lo tanto la estabilidad de la sobre-dentadura pasa a ser un parámetro importante para la satisfacción del paciente. Dicho parámetro se logra obtener en mayor medida con los pilares de bola, en concordancia con Ignace y cols los cuales realizaron un estudio clinico randomizado de 10 años, en donde se analizaban aspectos protésicos, como la efectividad del tipo de atache utilizado y la satisfacción del   paciente con las sobre-dentaduras. Estos autores concluyeron que las prótesis con retenedores de bola (ball attachments) presentaron mayor capacidad de retención vertical a los 10 años de estudio, teniendo además un remarcable incremento de esta retención conforme transcurre el tiempo. Adicionalmente, se observo que hubieron menores complicaciones a nivel de tejidos blandos, la satisfacción del paciente en cuanto a la estabilidad y confort masticatorio fue mayor, hubo menor impactación de alimentos debajo de la prótesis, y la única complicación que se registro con este tipo de retenedores fue el cambio por desgaste del housing o componente plástico hembra.

Descripción de los Pilares de Bola

Los pilares de bola o ball attachments son utilizados en restauraciones implanto-retenidas y muco-soportadas en donde el paciente es completamente edéntulo. Este sistema esta constituido por un componente extra-coronal de una única pieza el cual presenta una proyección en forma de bola en su parte más superior y el cual va atornillado al cuerpo del implante, y por un metal housing el cual retiene mecánicamente en su parte interna un componente retentivo de nylon y estos van adheridos a la dentadura del paciente. Este sistema de retención de sobredentaduras, no requiere un paralelismo absoluto entre los implantes ya que permite un nivel de divergencia entre los mismo de 28 grados, lo cual trae una ventaja para el rehabilitador en aquellos casos en donde no se alcanzo un adecuado paralelismo por variaciones anátomicas en el área de colocación de los implantes.

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Los pilares de bola para el Implante Zimmer Tapered Screw Vent, implantes utilizados en este artículo, se encuentran disponibles alturas de collar de 2mm, 4mm, 6mm. Además para los implantes Advent de Zimmer se encuentran disponibles las alturas del collar de 1mm y 3mm, esta última con un Advent extender. Esto nos da opción de manejar la altura de los tejidos suaves del paciente. El protocolo recomienda colocar el pilar 1mm supra-gingival, para poder lograr una buena conexión.

Una de las desventajas que posee este sistema es la altura y el diámetro de los componentes protésicos, la bola que compone el pilar mide aproximadamente 2.5mm de altura y 4.5mm de diámetro, y cuando colocamos el housing metálico y el componente de nylon, la altura que se alcanza es de 4.28mm y un diámetro de 5mm.  Esto puede llevar a la perforación del acrílico, provocando una posible fractura de la dentadura, por lo que es importante el estudio y la selección adecuada del caso.

 

Caso Clínico:

            El siguiente es un caso de un paciente femenino de 60 años, conocida sana, edéntula total superior e inferior. Clínica y  radiográficamente se observa la reabsorción ósea severa del maxilar inferior.

La queja principal de la paciente era la falta de retención y estabilidad de la prótesis total inferior muco-soportada y la dificultad para comer por la falta de estabilidad.

Después de analizar el caso y darle las opciones al paciente, se decide fabricar una prótesis total superior muco-soportada  y en la parte inferior colocar dos implantes endo óseos Tapered Screw Vent de 4.7mm de ancho x 13mm de largo (TSVWB13), de la casa comercial Zimmer, en posición de caninos inferiores para posteriormente fabricar una sobredentadura con los Ball abutments de Zimmer  para sobredentaduras.

A los seis meses de haber colocado los implantes, en espera de la osteointegración, se realiza la cirugía de segunda fase en la que se exponen los implantes y se colocan los botones de sanado para que inicie el proceso de sanado de los tejidos gingivales peri-implantares.

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 Fig.1  Rx inicial del caso clínico 

 

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Fig.2  Rx a los 6 meses post-colocación de
los implantes

 

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 Fig. 3 Colocación de botones de sanado a los 6 meses post-colocación de
implantes.

 

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 Fig. 4  Se realiza prótesis inferior con los métodos convencionales.        

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       Fig. 5 Una vez finalizada  la prótesis convencional se  retiran los botones de sanado.

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Fig.6  Componentes del sistema de  ball attachments. (pilar de bola, metal
housing, componete de nylon)

 

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Fig. 7  Manera en la que se lleva el pilar de bola a cavidad oral mediante el desatornillador de conexión interna.

 

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Fig. 8   Vista clínica de los pilares de bola colocados sobre los implantes.

 

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Fig.9  Vista oclusal de los pilares de bola
ya adaptados a los implantes,  obsérvese
orificios en donde se introduce el desatornillador.

 

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       Fig. 10 Obsérvese altura del hombro del pilar bola alrededor de el tejido gingival.

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         Fig. 11 Manera en la que se coloca  el componente de nylon  dentro del metal housing.

 

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Fig 12.  Colocación de los metal housing  sobre los pilares de bola.

 

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Fig 13. Orificios  que se realizan a la prótesis previamente confeccionada, en la posición en la que se encuentran los
metal housing en boca.

 

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    Fig. 14  Colocación de acrílico rápido de rebase tanto dentro como sobre la prótesis,  en los orificios previamente realizados. 

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  Fig. 15.  Una vez  colocado el material de rebase se  chequea que la prótesis este  colocada en la posición adecuada.

 

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Fig. 16  Una vez que se chequea la posición de la prótesis, se pone a ocluir al paciente hasta que el material de rebase se
endurezca.

 

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Fig.17  Ya  fraguado el material de rebase se retira la prótesis de la boca del paciente para realizar la  eliminación de excesos               

 

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Fig.18  Estado de tejidos suaves 8 días después de colocados los ataches de bola.

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Fig. 19  Estado de la prótesis a los 8 días de  colocados los ataches de bola.

 

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 Fig.20 Estado del metal housing y componente de nylon a los  8 días de colocados los ataches de bola.

 

 

Conclusión:

Los pilares de bola nos traen una nueva alternativa a la hora de rehabilitar a nuestros pacientes edéntulos totales, ya que nos proveen una serie de ventajas que nos permiten mayor versatilidad a la hora de planificar y restaurar pacientes con edentulismo total mandibular, como por ejemplo se demostró mediante la revisión bibliográfica que estos presentan mayor capacidad de retención, menor estrés hacia los tejidos peri-implantares, mejor distribución de las cargas oclusales, mayor estabilidad de la sobre-dentadura, y mayor satisfacción por parte del paciente. Además su diseño nos permite tener un poco más de libertad a la hora de colocar nuestros implantes en aquellos casos en donde la anatomía del área de colocación de los implantes esta un poco comprometida, ya que nos permite un grado de divergencia entre los implantes de aproximadamente 28 grados.

 

Referencias Bibliográficas:

 

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  6. 1.      review. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13: 539-45.
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