Rehabilitación del maxilar superior edentulo severamente reabsorbido, segunda parte

Los retos en odontología cada vez son más grandes y principalmente cuando hablamos de devolver la función y estabilidad de prótesis totales superiores en pacientes que han sufrido gran reabsorción ósea, y quieren una solución rápida y poco invasiva, de mucho menor costo, además, no están dispuestos a realizarse cirugías de injertos óseos e implantes dentales convencionales. Muchos de estos pacientes son de edad avanzada y tiene problemas sistémicos en donde ser conservador es un factor importante a considerar.

Esta es la segunda parte del articulo de rehabilitación del edéntulo total superior utilizando IMTEC MDI SENDAX (mini implantes), y utilizando la prótesis del paciente, cargar inmediata en los mini implantes convirtiendo la dentadura convencional del paciente, en una sobre dentadura estabilizada y retenida con seis O-rings.

Rehabilitación del maxilar superior edentulo severamente reabsorbido, segunda parte

Rehabilitación del maxilar superior edentulo severamente reabsorbido, segunda parte

Introducción

La implantología oral, se ha desarrollo de gran manera en los últimos años, ofreciendo tanto a los odontólogos como a los pacientes cada vez más opciones de tratamiento, dependiendo de cada caso especifico. Al dar opciones de tratamiento más variadas se abren posibilidades para dar atención a una mayor cantidad de pacientes en este caso específico, pacientes edéntulos totales superiores o inferiores, que cuenta con diferentes características, unos cuentan con suficiente hueso para colocar implantes convenciones pero no con el dinero, otros cuenta con el dinero pero no con el hueso, también podemos mencionar los casos en los que el paciente busca una solución rápida o inmediata para solucionar su problema. En casos en los que el paciente no tiene suficiente hueso y no se quiere someter a cirugías extensas en sala de operaciones, invasivas, costosas y que por otro lado deseara una solución rápida y efectiva contra la inestabilidad de sus prótesis, una de las opciones que ponemos ofrecer son los IMTEC. M.D.I. SENDAX, conocidos como mini implantes, que pueden brindar una estabilidad y retención de la prótesis en una solo fase, que incluye la fase quirúrgica y la fase protésica en una sola cita, realizando una carga inmediata. En el siguiente articulo se explica con detalle la rehabilitación del paciente edéntulo total superior  con mini implantes. Esto con el objetivo de dar a conocer a la comunidad odontológica las opciones de tratamiento que podemos ofrecer a nuestros pacientes en donde se explico todo lo relacionado con injertos óseos, implantes convencionales y puente fijo en un caso muy similar en la primera parte de este artículo en la revista anterior.

 

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Fig. 1 Ilustración de prótesis estabilizada y retenida por MDI IMTEC.

 

Marco Teórico

Desde que Branemark en 1977 presentara, su teoría de osteointegración y el primer sistema de implantes, cientos de casas comerciales fabricantes de implantes se han desarrollado en el mundo, ofreciendo miles de opciones en cuanto a técnicas quirúrgicas y restaurativas para la rehabilitación de pacientes edéntulos.

Años atrás se desarrollaron técnicas para la colocación de implantes conocidos como transicionales para lograr la estabilización  temporal de la prótesis de un paciente que había sido sometido a la colocación de implantes endoóseos convencionales, y mientras estos esperaban por el proceso de osteointegración y pudiera ser cargados. La prótesis se fijaba con implantes temporales de un diámetro mucho menor al de los implantes convencionales, a estos se les conoce como implantes transicionales. Al pasar el tiempo de osteointegración de los implantes convenciones, llegaba el tiempo de retirar los implantes transicionales, al realizar esto se observaba que estos estaban osteointegrados y era imposible retirarlos de la boca.

Esta técnica y diseño de implante transicional fue diseñada y utilizada desde hace más de 20 años por un dentista llamado Dr. Víctor I. Sendax. En 1998, Dr. Sendax  se asocio con el Dr. Ronald A. Burlard, implantólogo oral certificado, dueño de la corporación IMTEC, y después de muchas investigaciones mejoraron el diseño original de Sendax y le agregaron un o-ball de una sola pieza. Con un nuevo diseño y utilizando el protocolo de inserción patentizado por el Dr. Sendax y caracterizado por ser un procedimiento quirúrgico poco invasivo, se creo el sistema conocido con el IMTEC Sendax MDI (Mini Dental Implants) concepto que fue presentado por primera vez a la comunidad odontológica, en Abril de1999, en una conferencia de implantes en Orlando, Florida. Actualmente en el mercado, hay varios sistemas de mini implantes transicionales entre los que podemos mencionar los MTI (Modular Transcional Implant), IPI (Immediate Provisional Implant), Bone Screw/Temporary Implant y el IMTEC MDI SENDAX. Todos estos sistemas están aprobados por el        FDA (US Food and Drug Administration), para ser utilizados para realizar una estabilización temporal, pero solo el IMTEC MDI SENDAX tiene el aval para ser utilizados realizar la estabilización definitiva de la prótesis.

 

Características de IMTEC Sendax MDI

 

Los implantes MDI son implantes miniatura disponibles en un diámetro de 1.8 mm (MDI Standard tread) para utilizarlos en huesos con densidad tipo I y II. También se distribuyen implantes con diámetro de  2.4 mm (MDI MAX treated) que son tratados especialmente para ser utilizados en pacientes con una densidad ósea tipo II, III o IV. En los casos en donde se encuentra una densidad ósea tipo IV, los implantes MDI IMTEC están contraindicados debido a la gran cantidad de hueso medular que encontramos en estas zonas, por lo que para poder colocar mini implantes en hueso con densidad tipo IV, se debe buscar un enganche cortical para poder obtener una buena estabilidad inicial. Los MDI SENDAX están fabricados con una aleación de titanio, Ti6A4V (titanio 90%, 6% aluminio, 4% vanadio

) Y vienen en longitudes de 10, 13, 15 y 18mm. Los mini implantes cuentan también con el componente protésico, el housing, que se puede encontrar también en diferentes diámetros y alturas. Esta disponible el Metal housing Standard (MH1) que cuenta con un diámetro de 4.75 mm y un a altura de  3.6mm, este tipo de housing no permite un rebote o movimiento vertical de 0.7mm y es el que se utiliza regularmente. Esta capacidad de rebote que poseen los metal housing permite que la prótesis realice un leve movimiento vertical y repose sobre la mucosa a la hora de la masticación, evitando que toda la fuerza de esta, se recargue sobre los implantes.También hay disponibles Micro metal housing (MH2), con un diámetro de 4.3mm, una altura de 3.3mm y un movimiento vertical de 0.4mm. Por ultimo tenemos Ortho – cap (MH3), con una diámetro de 4mm, una altura de 3mm y un rebote de 0.1mm.

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Fig. 2 – 3 Ilustarción de mini implantes IMTEC y housing metalicos.

Protocolo Quirúrgico

IMTEC describe un protocolo de 5 pasos para colocar los mini implantes y cargarlos de forma inmediata. Este incluye la colocación de un mínimo de 4 a 6 mini implantes, esto teniendo en cuenta que si un implante falla, todavía tendremos disponible de 3 a 5 implantes, que serán suficientes para la estabilización de la prótesis.

English, C.y Bohle, G. en  2003 describen que el área de superficie que se consigue al colocar 5 MDI es igual al área de superficie de 2 implantes convencionales de 3.75mm  y que múltiples mini implantes son mas estables que dos o-rings sobre implantes convencionales, ya que con los MDI IMTEC SENDAX se consigue una mejor distribución de los implantes en el arco disminuyendo el efecto de palanca que se obtiene con una prótesis soportada por dos implantes convencionales colocadas a nivel de caninos.

En cuanto al protocolo quirúrgico, después hacer una valoración clínica  y  radiográfica del paciente.  se anestesia utilizando una técnica infiltrativa. La técnica que la compañía recomienda no incluye el levantamiento de colgajo sino una colocación de los implantes a través de la encía. En algunas ocasiones en las que no se tiene una idea clara de la cantidad de hueso con la que contamos debido a que hay gran cantidad de encía, es mejor realizar una incisión y se levantar  colgajo. Una vez que podemos observar la cantidad de hueso con que se cuenta, se realiza la osteotomía con la broca quirúrgica MDI de 1.1mm una velocidad que no supere  1600 RPM con adecuado torque e irrigación.  Esto únicamente para pasar a través del hueso cortical y así facilitar la colocación de los implantes que cuentan con un sistema auto-roscable. La posición de la broca también va definir la angulación y la posición  que se le va dar al implante teniendo en cuanta que los mini implantes deben de colocar lo mas paralelos posible y que  entre cada implante debe  un mínimo de 6mm.

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Fig. 4 Broca quirúrgica MDI de 1 mm

 

Después de haber realizado la osteotomía en la posición en la que se van a colocar  los implantes, utilizamos el MDI finger driver para llevar el implante a la boca e introducirla en la osteotomía previamente realizada, una vez introducido el mini implante en el objetivo, se atornilla suavemente utilizando el dedo índice y el pulgar hasta que se vuelta difícil de atornillar y presente resistencia. Una vez que esto ocurre se remplaza el MDI finger driver por el MDI Thumb wrech para obtener un mejor torque , y continuar atornillando gradualmente el implante en el hueso de paciente hasta volver a sentir dificultad para atornillar y resistencia, cuando esto ocurra se debe cambiar el thumb wrech y utilizar el Ratchet wrech y suavemente terminar de introducir el implante de forma que el cuello del implante quede cubierto por la encía y solamente el O – ball abutment quede expuesto en cavidad oral. Se recomienda que cuando se este utilizando el ratchet wrech, el operador debe darle al implante  un cuarto de vuelta y esperar unos segundos para permitir que el hueso que se expanda.

Es importante recalcar que si al atornillar los implantes con el thumb wrech  no obtenemos una buena resistencia, el pronostico del implante es reservado y es muy probable que no se oseointregre debido a la mala calidad del hueso.

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Fig. 5 –   6 – 7 Ilustración de MDI Finger Drive, Thumb wrech y Ratchet Wrech.

 

Protocolo restaurativo

 

Después de colocar los IMTEC MDI, hay que transferir la posición de los implantes a la prótesis del paciente, esto se puede realizar marcando la cabeza de los implantes con un marcador indeleble y colocar la prótesis sobre los implantes,  la posición de los implantes quedara marca en la prótesis, lo que permitirá realizar un desgaste selectivo, con un trimer para acrílico, del sitio en el que serán alojados los metal housing.

Después de realizar el desgaste se debe de probar la prótesis en la boca para observar que este se encuentre en posición pasiva con los tejidos y con los implantes.

Una vez revisada la posición pasiva de la prótesis, es necesario bloquear la base cuadrada del mini implante con  el MDI plastic shim, dejando solo expuesto el O – ball  para colocar el housing.

Cuando el metal housing esta en posición sobre el O – ball,  se rebasa la prótesis con acrílico y se coloca en la boca, se le indica al paciente que muerda en relación céntrica. Se espera el tiempo necesario indicado por el fabricante para que el acrílico se endurezca y se retira prótesis de la boca, al hacer esto los housing quedaran retenidos en la prótesis. Se retiran los MDI plastic shim, se quitan los excesos de acrílico, se pule la prótesis y finalmente se realiza un ajuste oclusal. Al seguir este protocolo se obtiene una prótesis removible estabilizada con mini implantes.

 

Caso clínico

 

El siguiente es un caso de un paciente masculino de 65 años, conocido sano edentulo total superior y rehabilitado en inferior con un puente híbrido inferior sobre 4 implantes. Clínica y  radiográficamente se observa la reabsorción ósea severa del maxilar superior acompañada de la neumatización de senos maxilares bilaterales lo que impide la colocación de implantes convencionales.

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Fig. 1 Paciente edéntulo total    superior.

 

La queja principal del paciente es la falta de retención y estabilidad de la prótesis total superior mucosoportada y la dificultad para comer.

Después de analizar el caso y darle las opciones al paciente, se decide colocar 6 MDI IMTEC SENDAX y cargarlos inmediatamente utilizando la prótesis que el paciente tenía.

Se realiza levantamiento de colgajo, debido a la cantidad de tejido con la que contaba el paciente, y una regulación ósea de con un come hueso para eliminar espiculas óseas. Estos dos procedimientos no forman parte del protocolo quirúrgico del Dr. Sendax.

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Fig. 2 Levantamiento de colgajo                                                                           Fig. 3 Regularización ósea  con

Forceps come hueso

 

 

Utilizando el protocolo quirúrgico de los MDI IMTEC SENDAX , se colocan paso a paso 6 mini implantes MDI Standard thread de 1.8 mm de diámetro y  13mm de longitud, con cabeza protésica O-ball.

 

 

 

 

 

Fig. 4 Paso #1 Osteotomía con la                                                          Fig. 5 Paso # 2 MDI finger driver

broca quirúrgica MDI de 1.1mm.                                                        para inserción inicial del implante.

 

 

 

Fig. 6 Paso # 3 Utilizamos el MDI                                                         Fig. 7 Paso # 4 con el Ratchet

 

Thumb wrech para mayor Torque y                                                        wrech se finaliza la inserción

 

 

 

 

Fig. 8 – 9 Seis MDI IMTEC SENDAX en posición listos para ser cargados de forma inmediata.

Una vez que se ha cumplido con el protocolo quirúrgico y se han colocado los seis implantes, se prosigue a preparar la prótesis para realizar la carga inmediata de los mini implantes.

 

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Fig. 10 Transferencia de la posición de                                             Fig. 11 Desgaste selectivo del

los implantes a la prótesis.                                              sitio para alojar los metal housing.

 

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Fig. 12. Metal housing en posición sobre o-ball para realizar rebase de la prótesis.

 

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Fig. 13 –14 Se rebasa la prótesis con acrílico y se coloca en la boca para que el paciente  muerda en relación céntrica.

 

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Fig. 15 Prótesis pulida con metal housing en posición, lista para ser entregada al paciente.

 

Al completar el procedimiento se debe de indicarle al paciente que no se retira la prótesis en las próximas 48 horas debido al edema post operatorio que normalmente se presenta. Se deben dar citas de control periódicas para valorar clínicamente los tejidos orales y para realizar ajustes oclusales. Es importante darle instrucciones de fisoterapía al paciente para que mantenga una buena higiene oral. IMTEC cuenta con dispositivos de higiene especiales para mantener los o-ball limpios.

 

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Fig. 16 Paciente en su día postoperatorio                                   Fig. 17 Paciente 3 meses después

# 8.                                                                             del procedimiento.

 

Conclusiones

 

Aunque todavía faltan muchos años de estudio en este sistema de mini implantes como tratamiento definitivo, es una muy buena opción que podemos ofrecerle a nuestros paciente edéntulos totales, con reabsorción severa del reborde alveolar, sin tener que hacer injertos óseos, a un costo menor y de forma inmediata.  En este artículo se presenta un caso ideal, pero gracias a la gran versatilidad de los mini implantes, este protocolo puede variar, ya sea utilizando una mayor o menor cantidad de implantes, dependiendo de la cantidad de hueso y la condición económica del paciente. También se puede ofrecer este tratamiento como primer acto quirúrgico, mientras el paciente es preparado para ser rehabilitado con un puente fijo superior sobre implantes, logrando una retención y estabilización inmediata mientras se da es proceso de integración de los injertos del seno maxilar entre 6 y 9 meses, en caso que el paciente se decida por la colocación de los implantes convencionales y el puente fijo como se muestra en la primera parte del articulo. Aunque los MDI IMTEC SENDAX están aprobados como tratamiento definitivo, se pueden utilizar también de forma temporal a largo plazo, ya que muchas veces el paciente busca una solución protésica definitiva que sea fija.

 

Bibliografía

 

           

 

 

 

 

 

 

 

 

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