Utilización del Piezon Master Surgery EMS en Elevación de la Membrana del seno maxilar e Injerto Oseo.

Con el sentido de mejorar y mantenernos actualizados en las últimas técnicas quirúrgicas en Implantología oral, presentamos una técnica innovadora en la que se realiza la osteotomía para accesar el seno maxilar y realizar la elevación de la membrana del mismo, utilizando un instrumento ultrasónico, conocido como Piezosurgery. Esta es una técnica reciente, que ha adaptado conceptos de física y mecánica, y los ha incorporado a la odontología para realizar tratamientos mas especializados. En este articulo se describen los fundamentos y las características, que hacen que este instrumento sea de elección a la hora de realizar nuestras osteotomías en zonas en donde podamos causar daño a los tejidos blandos. Asimismo se desarrolla un caso clínico en el cual se realiza la elevación de la membrana del seno maxilar e injerto óseo Alogénico, utilizando este innovador sistema.

Utilización del Piezon Master Surgery EMS en Elevación de la Membrana del seno maxilar e Injerto Oseo.

Utilización del Piezon Master Surgery EMS en Elevación de la Membrana del seno maxilar e Injerto Oseo.

Abstract

With the goal of improve and update our knowledge of the most recent surgical techniques in oral implantology, we present an innovative technique in witch we can do our osteotomy to access the maxillary sinus and achieve the elevation of the sinus membrane, using an ultrasonic device called Piezosurgery. This is a new technique that brought together Physics and mechanics concepts and incorporates it to dentistry, for more specific treatments. In this article we described the rationale and characteristics that makes Piezosurgery a very important tool to do osteotomies in zones where we want to avoid contact with soft vital tissues. As well we include the description of a clinic case using the Piezosurgery device to elevate the schneiderian membrane

Introducción

La rehabilitación convencional mediante implantes de los maxilares edéntulos es un tratamiento que ha demostrado una gran predictibilidad cuando el volumen de hueso remanente es suficiente, obteniendo porcentajes de éxito entre el 84 y 92%, de acuerdo a una revisión bibliográfica realizada por Sorní y cols.

No obstante, según estos autores, la situación se complica en maxilares que presentan una atrofia severa. En el caso del maxilar superior, la reabsorción centrípeta del proceso alveolar, la neumatización de los senos maxilares, la presencia de las fosas nasales y del conducto nasopalatino junto con una calidad de hueso tipo 3 o 4, según la clasificación de Lekholm y Zar , son factores que dificultan o imposibilitan la colocación de implantes. Entre las técnicas propuestas ante estas limitaciones anatómicas destaca la elevación del suelo del seno maxilar y la reconstrucción quirúrgica mediante injerto autógeno o Alogénico.

Elevación de la membrana del seno maxilar

Esta técnica es una de las más utilizadas para rehabilitar el sector posterior del maxilar atrófico debido a su gran predictibilidad. Dicha técnica fue introducida al campo quirúrgico-odontológico por Boyne en 1980, desde entonces numerosas modificaciones han sido desarrolladas con el fin de corregir la deficiencia de hueso producto de la neumatización del seno maxilar.

Una de las técnicas más utilizadas actualmente es la osteotomía con ventana lateral o Cadwell-Luc modificada, la cual es realizada en la pared lateral del seno maxilar.

La mayoría de cirujanos orales que han realizado este procedimiento saben que una de las complicaciones más comunes es la perforación de la membrana del seno durante la separación de la misma, o cuando se realiza la osteotomía para alcanzar la membrana sinusal al utilizar la broca redonda quirúrgica de la pieza de baja velocidad.

Estas perforaciones son clasificadas por Vlassis y Fugazzotto de acuerdo a su localización en cinco tipos: la tipo I está localizada en el tercio superior mesial o distal de la ventana, la tipo II en el tercio medio superior, la tipo III en el tercio inferior mesial o distal y la tipo IV en los dos tercios centrales inferiores. La tipo V se produce en una membrana que ya está expuesta debido a una fenestración de la pared del seno por una reabsorción severa del hueso o una neumatización excesiva de la cavidad sinusal. En los casos I y II se suele obliterar cuando se eleva por completo la mucosa sinusal, o se puede colocar una membrana reabsorbible. En las perforaciones tipo III a V se debe intentar suturar la mucosa o colocar una lámina de hueso entre ésta y el material de relleno.

No obstante, actualmente, según Wallace y Hong In y cols, dicha complicación puede evitarse o reducirse en gran medida con el uso del Piezosurgery.

Fundamentos del Piezosurgery

La tecnología de Piezosurgery fue introducido a la odontología por Vercellotti en el 2000, y después fue comercializado por otras casas comerciales. Pero todo empezó en 1881 cuando Pierre Curie descubrió la piezoelectricidad, fenómeno es presentado por algunos cristales que al ser sometidos a cargas mecánicas, adquieren polarización eléctrica. También existe una piezoelectricidad inversa, en la que los cristales son sometidos a una carga eléctrica, adquieren una carga mecánica; en caso de q la carga eléctrica sea alternativa los cristales se dilatan y contraen alternativamente , y si además de eso se añade una frecuencia intermedia , los cristales producen oscilaciones mecánicas de frecuencia media, produciendo ondas ultrasónicas.

Las ondas ultrasónicas son ondas mecánicas y por el fenómeno de agitación, pueden inducir la desorganización y fragmentación de diferentes cuerpos. La vibraciones ultrasónicas permiten fácilmente la segmentación de interfases sólido a sólido, por vibración diferenciada, y interfase sólido-liquido, por cavitación. Estos dos conceptos son la base de la tecnología Piezosurgery utilizado en estos días en el campo dental.

Los aparatos ultrasónicos, como el Cavitron, se han usado e la odontología desde los años 80’s, pero se diferencian de los usados hoy en día para procedimientos mas especializados. El mejor ejemplo de esto, es el regulador q frecuencias q poseen los aparatos Piezosurgery. También se puede agregar la posibilidad q ofrecen los equipos de Piezosurgery de escoger insertos de diferentes formas y contexturas, dependiendo del tratamiento que se va a realizar.

Torrela y cols, afirman que las desventajas que el instrumento ultrasónico o Piezosurgery puede tener en relación con el sistema convencional rotatorio, son opacadas completamente por sus ventajas.

Las principales ventajas del Piezosurgery son las siguientes:

• Reduce el riesgo de perforación de la membrana del seno: esto principalmente al corte selectivo, q esta limitado únicamente a las estructuras mineralizadas (hueso). Esto se debe las frecuencias ultrasónicas q se

utilizan (25-29 kHz), ya q los tejidos duros y los tejidos blando se cortan a diferente frecuencia.

• Mejor visión y limpieza del campo operatorio: Esto se debe al efecto de cavitación. Este fenómeno es producido por las ondas ultrasónicas en la interfase entre sólido(inserto) y liquido(solución de irrigación). Lo que se da, es una ruptura en la cohesión molecular del liquido creando vapor y creando una especie de ondas de burbujas o cavidades q limpian completamente la zona en la que se trabaja.

Además, el riesgo de enfisema subcutáneo se reduce debido al efecto de aerosol que produce el Piezosurgery a diferencia del efecto de spray agua-aire que genera la osteotomía con instrumentos rotatorios.

Imagen del Piezon Master Surgery (EMS).
Imagen del Piezon Master Surgery
(EMS).

Otra ventaja de este sistema, es que al producir un mínimo de ruido y micro vibraciones, se reduce el miedo y estrés psicológico del paciente cuando se realiza la osteotomía utilizando únicamente la anestesia local. (Sonh y cols).

Es importante mencionar que aunque esta comprobado clínicamente que utilizando la tecnología Piezosurgery no se dañan tejidos blandos, como nervios membranas o la membrana del seno, debemos tomar precauciones, ya que las ondas ultrasónicas poseen energía mecánica, y esta energía puede convertirse en calor y pasar a los tejidos adyacentes y a los mismos. Por este motivo el uso de irrigación es fundamental, no solo por el efecto de cavitación, sino para evitar el sobrecalentamiento.

Una de las formas mas habituales en las que se genera excesivo calor es cuando un exceso de presión del inserto sobre hueso, limita el movimiento de este, lo que genera un sobrecalentamiento, sin embargo varios equipos cuentan con alarmas que indican al operador si se esta cometiendo este error.

También podemos mencionar que los tejidos blando pueden ser lesionados a sus vez si se realiza una presión excesiva sobre estos, ocasionando un daño mecánico.

Descripción del Piezon Master Surgery EMS

El Piezon master surgery consiste en una unidad central, con un panel de control y un pedal de control. Además posee una pieza de mano piezo-eléctrica con una frecuencia de vibración funcional que oscila entre los 25-30 kHz, debido a esta caracteriza es que tiene un corte selectivo únicamente sobre tejido óseo, ya que para que generar un corte a nivel de tejidos blandos se requiere una frecuencia aproximada de 50 kHz.

Por otra parte, cuenta con un sistema de enfriamiento que permite una irrigación durante la osteotomía de hasta 60 ml/min. de solución estéril.

A la pieza de mano se adaptan una serie de puntas quirúrgicas con diferentes formas y superficies características, las cuales se utilizan dependiendo del tipo de campo quirúrgico sobre el cual se van a utilizar.

La potencia con la que se obtiene un corte preciso y controlado es de 5 W, y la amplitud de vibración de las puntas quirúrgicas oscila entre los 60 y 200um.

Imagen 2. Kit de brocas del Piezon Master Surgery para elevación del seno maxilar.
Imagen 2. Kit de brocas del Piezon Master Surgery para elevación del seno maxilar.

Caso clínico

Neumatización del seno maxilar
Fig. 1. Rx inicial del paciente, en donde se observa la neumatización del seno maxilar derecho.

Se presenta una caso de un Masculino de 48 años conocido sano, con historia dental de exodoncia del primer molar superior derecho hace más de 15 años, al examen radiográfico se observa Neumatización del Seno Maxilar derecho. Se decide realizar la elevación de la membrana del Seno Maxilar e injerto óseo Alogénico, tomando todas las ventajas que ofrece el sistema Ultrasónico de Piezon Master Surgey EMS.

Fig. 2. Vista clínica de la zona en donde se realizara la Osteotomía y elevación de la membrana del seno maxilar.
Fig. 2. Vista clínica de la zona en donde se realizara la Osteotomía y elevación de la membrana del seno maxilar.
Fig. 3. Una vez realizada la incisión y el colgajo se procede a realizar la osteotomía inicial con la broca sierra (SL1) del Piezon Master.
Fig. 3. Una vez realizada la incisión y el
colgajo se procede a realizar la osteotomía
inicial con la broca sierra (SL1) del Piezon
Master.
Fig. 4. Se procede a aumentar el ancho de nuestra osteotomía utilizando la broca redonda (SL2) del Piezon.
Fig. 4. Se procede a aumentar el ancho de
nuestra osteotomía utilizando la broca
redonda (SL2) del Piezón.
Fig. 5. Una vez finalizada la osteotomía se realiza la elevación de la membrana del seno utilizando la broca en forma de plato (SL3) del Piezon Master.
Fig. 5. Una vez finalizada la osteotomía
se realiza la elevación de la membrana del
seno utilizando la broca en forma de plato
(SL3) del Piezon Master.
Fig. 6. Luego de finalizar la debridación de la membrana del seno con el instrumento ultrasónico, se finaliza la elevación de la misma con nuestras curetas de elevación de seno maxilar.
Fig. 6. Luego de finalizar la debridación de
la membrana del seno con el instrumento
ultrasónico, se finaliza la elevación de la
misma con nuestras curetas de elevación
de seno maxilar.
colocacion_injerto_alogénico
Fig. 7. Una vez ubicada la membrana en la
posición más apical, se procede a realizar
la colocación del injerto alogénico.
Fig. 8. Luego de la colocación del injerto en la zona receptora, se procede a condensar el mismo para evitar la formación de burbujas de aire.
Fig. 8. Luego de la colocación del injerto
en la zona receptora, se procede a
condensar el mismo para evitar la
formación de burbujas de aire.
Fig. 9. Se procede a colocar la membrana sintética reabsorbible sobre nuestro injerto para evitar la contaminación y pérdida del mismo
Fig. 9. Se procede a colocar la membrana
sintética reabsorbible sobre nuestro injerto
para evitar la contaminación y pérdida del
mismo.
Fig. 10. Obsérvese la adecuada adaptabilidad de la membrana una vez humedecida con sangre.
Fig. 10. Obsérvese la adecuada
adaptabilidad de la membrana una vez
humedecida con sangre.
Fig. 11. Una vez colocada la membrana sintética se procede a recolocar y suturar el colgajo realizado.
Fig. 11. Una vez colocada la membrana
sintética se procede a recolocar y suturar el
colgajo realizado.

Conclusión

De acuerdo a varios autores y mediante la experiencia propia, se puede afirmar que el Piezosurgery es instrumento muy útil a la hora de realizar la elevación del seno maxilar. Esto debido a que se evitan o al menos se logran reducir en gran medida las complicaciones que se suelen tener cuando se realiza este mismo procedimiento utilizando los instrumentos rotatorios convencionales.

Además con dicho instrumento se logra obtener una óptima visualización del campo operatorio, una mayor limpieza de la zona y se logra realizar un procedimiento completamente atraumático y seguro.

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